Требование (претензия) пациента о возмещении вреда, причиненного здоровью, и морального вреда в связи с принудительной госпитализацией в психиатрический стационар медицинским учреждением

                                     ______________________________________
(наименование лечебного учреждения)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О. пациента)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Требование (претензия)
о возмещении вреда, причиненного здоровью,
и морального вреда в связи с принудительной госпитализацией
в психиатрический стационар

"__"___________ ____ г. ___________________________________ проходил(а)
психиатрическое освидетельствование в ____________________________________.
(наименование лечебного учреждения)
По результатам  психиатрического освидетельствования  врачом-психиатром
__________________________ было принято Решение от "__"____________ ____ г.
(Ф.И.О. врача-психиатра)
N _____ о лечении ________________________________ в стационарных условиях.
(Ф.И.О. пациента)
На основании Решения от "__"__________ ____ г. N ____ _________________
(Ф.И.О. пациента)
был(а) принудительно госпитализирован(а) "____"________________ ______ г. в
психиатрический стационар ________________________________________________.
(наименование лечебного учреждения)
Согласно  ст. 29  Закона  Российской  Федерации  от 02.07.1992 N 3185-1
"О психиатрической помощи  и гарантиях прав граждан при ее оказании"  лицо,
страдающее  психическим  расстройством,   может  быть  госпитализировано  в
психиатрический стационар  без его согласия  или без согласия его законного
представителя  до постановления  судьи,  если его обследование  или лечение
возможны  только  в  стационарных  условиях,   а  психическое  расстройство
является тяжелым и обусловливает:
а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или
б)   его   беспомощность,    то   есть   неспособность   самостоятельно
удовлетворять основные жизненные потребности, или
в) существенный  вред  его  здоровью  вследствие ухудшения психического
состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.
Основания для госпитализации ________________________ в психиатрический
(Ф.И.О. пациента)
стационар   в  недобровольном   порядке,   предусмотренные  ст.  29  Закона
Российской Федерации  от 02.07.1992  N 3185-1  "О психиатрической  помощи и
гарантиях прав граждан при ее оказании", отсутствовали,  что подтверждается
__________________________________________________________________________.
Вследствие  принудительной  госпитализации  в психиатрический стационар
___________________________________ здоровью __________________________ был
(наименование лечебного учреждения)               (Ф.И.О. пациента)
причинен вред в форме ____________________________________________________,
что подтверждается _______________________________________________________.
Стоимость оказанных ___________________ _______________________________
(Ф.И.О. пациента)     (наименование медицинского
учреждения)
медицинских услуг и медикаментов составила ______ (_______________) рублей,
что подтверждается _______________________________________________________.
Размер утраченного ________________________ заработка (дохода) составил
(Ф.И.О. пациента)
_____ (__________) рублей, что подтверждается ____________________________.
Размер причиненного ________________________________________ морального
(наименование медицинского учреждения)
вреда в форме ____________________________________________________________,
что подтверждается _______________________________________________________,
оценивается ___________________________ в сумме _____ (___________) рублей.
(Ф.И.О. пациента)
Общая сумма причиненного вреда составляет _____ (_____________) рублей.
На основании вышеизложенного  и руководствуясь ст. 29 Закона Российской
Федерации от 02.07.1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав
граждан  при  ее  оказании",   ст.  151,   п. 1  ст. 1064,   п. 1  ст. 1085
Гражданского кодекса Российской Федерации, просьба в срок до ______________
возместить причиненный здоровью ______________________________ вред в форме
(Ф.И.О. пациента)
_______________________________________ в размере _____ (__________) рублей
и моральный вред в размере ____ (_________) рублей в связи с принудительной
госпитализацией в психиатрический стационар в следующем порядке: __________
__________________________________________________________________________.

Приложения:
1. Копия Решения от "___"____________ _____ г. N _____ о принудительной
госпитализации в психиатрический стационар.
2. Документы,  подтверждающие отсутствие оснований для госпитализации в
психиатрический стационар в недобровольном порядке.
3. Документы, подтверждающие причинение вреда и его размер.
4. Документы,  подтверждающие  стоимость  оказанных медицинских услуг и
медикаментов.
5. Документы, подтверждающие размер утраченного заработка.
6. Документы, подтверждающие причинение морального вреда.
7. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N ______ (если
требование подписывается представителем заявителя).
8. Иные документы,  подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель
основывает свои требования.

"__"___________ ____ г.

_______________________
(подпись)