Требование (претензия) нетрудоспособного члена семьи сотрудника следственного комитета, находившегося на иждивении сотрудника, о погашении задолженности по выплате компенсации в виде разницы между приходившейся на его долю частью денежного содержания погибшего (умершего) сотрудника и назначенной ему пенсией по случаю потери кормильца по причине гибели (смерти) сотрудника (или: смерти уволенного со службы в следственном комитете сотрудника, наступившей вследствие причинения телесных повреждений (или: иного вреда здоровью)) в связи с исполнением служебных обязанностей

                                     ______________________________________
(наименование страховщика)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О. нетрудоспособного
члена семьи сотрудника)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Требование (претензия)
о погашении задолженности по выплате компенсации в виде
разницы между частью денежного содержания погибшего
(умершего) сотрудника и назначенной пенсией по случаю
потери кормильца по причине гибели (смерти) сотрудника
(или: смерти уволенного со службы в Следственном комитете
сотрудника, наступившей вследствие причинения
телесных повреждений (или: иного вреда здоровью))
в связи с исполнением служебных обязанностей

_____________________________________________ является нетрудоспособным
(Ф.И.О. нетрудоспособного
члена семьи сотрудника)
членом семьи сотрудника Следственного комитета ____________________________
______________________________________, погибшего (или: умершего) в связи с
(Ф.И.О. умершего сотрудника)
исполнением служебных обязанностей, что подтверждается ___________________.
Вариант:
_____________________________________________ является нетрудоспособным
(Ф.И.О. нетрудоспособного
члена семьи сотрудника)
членом семьи уволенного сотрудника Следственного комитета _________________
___________________________________________, умершего вследствие причинения
(Ф.И.О. умершего сотрудника)
телесных повреждений (или: вреда здоровью)  в связи с исполнением служебных
обязанностей, а именно: __________________________________________________,
что подтверждается _______________________________________________________.

_________________________ находился на иждивении _____________________,
(Ф.И.О. нетрудоспособного                           (Ф.И.О. умершего
члена семьи сотрудника)                              сотрудника)
что подтверждается _______________________________________________________.
Жизнь и здоровье ____________________________________ были застрахованы
(Ф.И.О. умершего сотрудника)
в __________________________, что подтверждается _________________________.
В соответствии  ч. 6 ст. 36  Федерального закона от 28.12.2010 N 403-ФЗ
"О Следственном комитете  Российской Федерации"  в случае  гибели  (смерти)
сотрудника  в связи  с исполнением  служебных  обязанностей,  либо в случае
смерти уволенного  со службы  в Следственного комитета сотрудника, если она
наступила  вследствие  причинения  телесных  повреждений  или  иного  вреда
здоровью  в связи с исполнением им служебных обязанностей, нетрудоспособным
членам семьи этого сотрудника,  находившимся  на его иждивении,  ежемесячно
выплачивается компенсация  в виде разницы  между  приходившейся  на их долю
частью денежного содержания погибшего (умершего)  сотрудника  и назначенной
им пенсией по случаю потери кормильца без учета суммы выплат, полученных по
обязательному   государственному  личному  страхованию.   Для   определения
указанной  части  денежного  содержания среднемесячное  денежное содержание
погибшего (умершего)  сотрудника  за вычетом  доли,  приходящейся  на  него
самого, делится на число членов семьи, находившихся на его иждивении, в том
числе трудоспособных.
Разница между приходившейся на долю ___________________________________
(Ф.И.О. нетрудоспособного
члена семьи сотрудника)
частью денежного содержания _____________________________ и назначенной ему
(Ф.И.О. умершего сотрудника)
пенсией  по случаю  потери кормильца без учета суммы выплат,  полученных по
обязательному государственному личному страхованию, составляет ____________
(_______________) рублей, что подтверждается _____________________________.
На основании вышеизложенного  и руководствуясь ч. 6 ст. 36 Федерального
закона   от  28.12.2010  N  403-ФЗ   "О  Следственном  комитете  Российской
Федерации",  просьба  погасить задолженность  по выплате компенсации в виде
разницы между приходившейся на долю _______________________________________
(Ф.И.О. нетрудоспособного
члена семьи сотрудника)
частью денежного содержания _________________________________ и назначенной
(Ф.И.О. умершего сотрудника)
пенсией в размере ____ (_________) рублей в срок до "__"___________ ____ г.
в следующем порядке ______________________________________________________.

Приложения:
1. Документы,  подтверждающие  статус заявителя  как  нетрудоспособного
члена семьи умершего сотрудника.
2.  Документы,  подтверждающие  нахождение  заявителя  на  иждивении  у
умершего сотрудника.
3. Документы, подтверждающие страхование умершего сотрудника.
4. Расчет суммы требования.
5. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N ______ (если
требование подписывается представителем заявителя).

"__"___________ ____ г.

_______________________
(подпись)