Требование потерпевшего в страховую организацию о возмещении вреда, причиненного его жизни, здоровью или имуществу в результате ДТП (ОСАГО)

                                   ________________________________________
(наименование страховщика)
адрес: _________________________________

от _____________________________________
(наименование или Ф.И.О. потерпевшего
(или: представителя/иждивенца))
адрес: ________________________________,
телефон: ___________, факс: ___________,
адрес электронной почты: _______________

Требование
о возмещении страховщиком вреда, причиненного жизни,
здоровью или имуществу потерпевшего в результате ДТП

"__"____________ ____ г. между ________________________________________
(наименование или Ф.И.О. страхователя)
и ______________________________________ был заключен Договор обязательного
(наименование страховщика)
страхования N _____.
В   результате    дорожно-транспортного   происшествия,   произошедшего
___________________________________________________________________________
(республика, край, область, район, населенный пункт, улица, дом)

"__"___________ ____ г. в _____ часов _____ минут с участием ______________
__________________________________________________________________________,
(перечень, модели, госномера, водители ТС, наименования страховых компаний,
серии, номера страховых полисов)

_________________________________________________ был причинен вред в форме
(наименование или Ф.И.О. потерпевшего)
___________________________________________, а именно: ____________________
(повреждения жизни, здоровья или имущества)
_____________________________________, в размере _____ (__________) рублей,
что подтверждается _________________________________________________.
Причинителем вреда признан ___________________________________________,
(Ф.И.О. причинителя вреда)
что подтверждается _________________________________________________.
На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 4 ст. 931 Гражданского
кодекса РФ,  п. 1  ст. 13  Федерального  закона  от 25.04.2002  N 40-ФЗ "Об
обязательном    страховании    гражданской    ответственности    владельцев
транспортных средств", просьба возместить вред, причиненный жизни (здоровью
и/или имуществу) _________________________________________, в размере _____
(наименование или Ф.И.О. потерпевшего)
(__________) рублей в срок до _______________ путем осуществления страховой
выплаты в следующем порядке: _____________________________________________.

Приложения:
1. Копия Договора обязательного страхования N _____ от "__"____________
____ г.
2. Копия полиса N _____ от "__"___________ ____ г.
3.  Документы,   подтверждающие   обстоятельства  дорожно-транспортного
происшествия.
4. Документы, подтверждающие причинение вреда и его размер.
5. Документы, подтверждающие признание вины за причинителем вреда.
6. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N ______ (если
запрос подписывается представителем заявителя).

"__"___________ ____ г.

_______________/_______________
(подпись)