Требование потерпевшего при столкновении судов (внутреннего водного транспорта) о возмещении судовладельцем, виновным в столкновении судов, вреда, причиненного здоровью

_______________________________________
(Ф.И.О. или наименование судовладельца,
виновного в столкновении судов)
адрес: ________________________________
от: ___________________________________
(Ф.И.О. потерпевшего)
адрес: _______________________________,
телефон: ___________, факс: __________,
эл. адрес: ____________________________

Требование о возмещении судовладельцем, виновным в столкновении судов, вреда, причиненного здоровью

"___"_________ ____ г. в ___ часов ___ минут в районе __________________ произошло столкновение судна ____________ и судна _____________, что подтверждается _______________.

При оформлении аварийного дела от "___"_________ ____ г. N ______ о столкновении указанных судов установлено, что столкновение судов произошло по вине судна __________________, судовладельцем которого является _______________, что подтверждается ______________________.

В результате столкновения судов заявителю причинен вред здоровью в виде ____________ в размере ______ (___________) рублей, что подтверждается _______________________.

В соответствии с п. 5 ст. 43 Кодекса внутреннего водного транспорта РФ владельцы судов, виновные в столкновении, отвечают перед третьими лицами за вред, причиненный в результате повреждения здоровья людей.

На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 5 ст. 43 Кодекса внутреннего водного транспорта РФ, ст. ст. 1079, 1085 (вариант дополнительно: 800 или 1084) Гражданского кодекса РФ, прошу возместить вред, причиненный в результате повреждения здоровья, в размере ______ (___________) рублей в срок до _______________ в следующем порядке _______________________.

Приложение:

1. Документы, подтверждающие факт столкновения.

2. Документы, подтверждающие определение лица, виновного в столкновении судов.

3. Документы, подтверждающие причинение вреда здоровью в результате столкновения.

4. Расчет суммы требований.

Вариант при необходимости:

5. Документы, подтверждающие вхождение потерпевшего в состав экипажа судна (или: статус потерпевшего как пассажира судна).

6. Документы, подтверждающие полномочия лица, представляющего интересы заявителя.

    "___"__________ ____ г.

Потерпевший (представитель):
____________________________
Ф.И.О., подпись