Требование потерпевшего к профессиональному объединению страховщиков об осуществлении компенсационной выплаты в счет возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью потерпевшего, в случае если страховая выплата по обязательному страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных средств не может быть осуществлена вследствие отзыва у страховщика лицензии на осуществление страховой деятельности

                                     ______________________________________
(наименование профессионального
объединения страховщиков)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О. потерпевшего)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Требование
об осуществлении компенсационной выплаты

В   результате   дорожно-транспортного   происшествия,    произошедшего
"__"___________ ____ г. в _____ часов _____ минут по адресу: ______________
_______________________________ при следующих обстоятельствах: ____________
_______________________________ с участием ________________________________
__________________________________________________________________________,
(указать Ф.И.О. водителей, марки, модели, государственные регистрационные
номера транспортных средств, наименования страховщиков,
реквизиты страховых полисов)

_____________________________________ был причинен вред здоровью, а именно:
(Ф.И.О. потерпевшего)
_____________________________, что подтверждается ________________________.
Размер причиненного вреда составил ________ (_________________) рублей,
что подтверждается _______________________________________________________.
Причинителем вреда был признан _______________________________________,
(Ф.И.О. лица, причинившего вред)
что подтверждается _______________________________________________________.
Между __________________________ и ____________________________________
(наименование страховщика)     (Ф.И.О. лица, причинившего вред)
был заключен  Договор обязательного страхования гражданской ответственности
владельца транспортного средства от "___"______________ _____ г. N _______,
______________________________________________ был выдан страховой полис от
(Ф.И.О. лица, причинившего вред)
"__"___________ ____ г. N _____.
"__"___________ ____ г. _______________________________________ в адрес
(Ф.И.О. потерпевшего)
_____________________________ было направлено Заявление о страховой выплате
(наименование страховщика)
N _____.
"__"___________ ____ г. ____________________________________________ от
(Ф.И.О. потерпевшего)
__________________________________ был получен ответ о том, что в настоящее
(наименование страховщика)
время  страховая  выплата  не может быть  осуществлена  вследствие отзыва у
_______________________________ лицензии от "__"___________ ____ г. N _____
(наименование страховщика)
на осуществление страховой деятельности, что подтверждается ______________.
Согласно пп. "б" п. 1 ст. 18 Федерального закона  от 25.04.2002 N 40-ФЗ
"Об  обязательном   страховании   гражданской   ответственности  владельцев
транспортных  средств"  компенсационная  выплата  в счет  возмещения вреда,
причиненного   здоровью   потерпевшего,   осуществляется  в  случаях,  если
страховая  выплата  по обязательному страхованию не может быть осуществлена
вследствие  отзыва  у  страховщика  лицензии   на  осуществление  страховой
деятельности.
Согласно пп. "в" п. 1 ст. 25 Федерального закона  от 25.04.2002 N 40-ФЗ
"Об  обязательном   страховании   гражданской   ответственности  владельцев
транспортных    средств"    профессиональное    объединение    страховщиков
осуществляет   компенсационные   выплаты   потерпевшим   в  соответствии  с
учредительными  документами  профессионального  объединения  и требованиями
Федерального закона  от 25.04.2002  N 40-ФЗ  "Об  обязательном  страховании
гражданской ответственности владельцев транспортных средств".
На основании  вышеизложенного  и руководствуясь  пп. "б"  п. 1  ст. 18,
пп. "в"  п. 1  ст. 25   Федерального  закона  от  25.04.2002  N  40-ФЗ  "Об
обязательном    страховании    гражданской    ответственности    владельцев
транспортных средств", просьба в срок до "__"___________ ____ г. произвести
компенсационную  выплату  в счет  возмещения  вреда,  причиненного здоровью
_________________________, в размере _____ (___________) рублей в следующем
(Ф.И.О. потерпевшего)
порядке: _________________________________________________________________.

Приложения:
1.  Документы,   подтверждающие   обстоятельства  дорожно-транспортного
происшествия.
2.  Документы,  подтверждающие  причинение  потерпевшему  вреда  и  его
размер.
3.  Документы,   подтверждающие   отзыв   у  страховщика   лицензии  на
осуществление страховой деятельности.
4. Копия Заявления потерпевшего о страховой выплате от "__"____________
____ г. N _____.
5. Расчет компенсационной выплаты.

"__"___________ ____ г.

_______________/_______________
(подпись)