Требование о возмещении вреда, причиненного жизни (или: здоровью) гражданина при исполнении договорных обязательств, а также утраченного заработка и дополнительных расходов

                           ________________________________________________
(наименование или Ф.И.О. лица,
ответственного за причинение вреда)
от ____________________________________________,
(Ф.И.О. потерпевшего)
адрес места жительства: _______________________,
телефон: ______, факс: _____, эл. адрес: _______

ТРЕБОВАНИЕ
о возмещении вреда, причиненного жизни (или: здоровью)
гражданина при исполнении договорных обязательств,
а также утраченного заработка и дополнительных расходов

"___"________ ___ г. между ____________________ и _____________________
был заключен договор ____________________________________________ N _______
(наименование договора)
о ________________________.
(предмет договора)
"___"________ ___ г. во время исполнения Потерпевшим по договору N ____
от "___"________ ___ г. своих обязанностей: ______________________________,
ему был причинен вред жизни (или: здоровью), а именно ____________________,
(указать вред)
что подтверждается __________________________________.
Размер  вреда  составил  ______ (__________) рублей, что подтверждается
________________________________________________.
Согласно ___________________________________________ ответственность за
обстоятельства, повлекшие  за  собой  причинение  вреда потерпевшему, несет
__________________________________________________________________________.
(наименование или Ф.И.О. лица, ответственного за причинение вреда)

В  соответствии  со  ст. 1084 Гражданского кодекса РФ вред, причиненный
жизни  или  здоровью  гражданина  при  исполнении  договорных обязательств,
возмещается по правилам, предусмотренным главой 59 Гражданского кодекса РФ,
если законом не предусмотрен более высокий размер ответственности.
В  результате  причинения вреда Потерпевший утратил заработок, а именно
____________________________________________________, за период ___________
(указать состав заработка с учетом ст. 1086 ГК РФ)
в размере _____ (________) рублей, что подтверждается _____________________
_________________________________.
Также  Потерпевший понес дополнительные расходы на ____________________
___________________________________________________________________________
(указать дополнительные расходы с учетом ст. 1085 ГК РФ)

в размере _____ (__________) рублей, что подтверждается ___________________
___________________________________. На их бесплатное получение потерпевший
не имеет права.
В  связи  с  вышеизложенным  и  в  соответствии  со ст. ст. 1084 - 1086
Гражданского  кодекса  РФ  просьба возместить вред, причиненный жизни (или:
здоровью)  при  исполнении  договорных  обязательств, в размере ___________
(___________) рублей, а также утраченный заработок за период ______________
в размере _______ (___________) рублей  и дополнительные  расходы в размере
______ (__________) рублей.

Приложение:
1. Копия договора от "___"________ ___ г. N ___.
2. Документы, подтверждающие факт причинения вреда Потерпевшему.
3. Документы, подтверждающие размер вреда.
4.  Документы  устанавливающие  лицо, ответственное за причинение вреда
Потерпевшему.
5.  Документы,  подтверждающие  утрату  Потерпевшим заработка на период
___________.
6.   Документы,   подтверждающие   дополнительные  расходы,  понесенные
Потерпевшим.
7. Расчет суммы требований.
8.  Документы, подтверждающие полномочия лица, представляющего интересы
Потерпевшего.

"___"________ ___ г.

Потерпевший
___________________
(подпись)

Источник - Касенов Р.Б.