Требование о возмещении вреда, причиненного жизни (или: здоровью) гражданина при исполнении договорных обязательств, а также утраченного заработка и дополнительных расходов
________________________________________________ (наименование или Ф.И.О. лица, ответственного за причинение вреда) от ____________________________________________, (Ф.И.О. потерпевшего) адрес места жительства: _______________________, телефон: ______, факс: _____, эл. адрес: _______ ТРЕБОВАНИЕ о возмещении вреда, причиненного жизни (или: здоровью) гражданина при исполнении договорных обязательств, а также утраченного заработка и дополнительных расходов "___"________ ___ г. между ____________________ и _____________________ был заключен договор ____________________________________________ N _______ (наименование договора) о ________________________. (предмет договора) "___"________ ___ г. во время исполнения Потерпевшим по договору N ____ от "___"________ ___ г. своих обязанностей: ______________________________, ему был причинен вред жизни (или: здоровью), а именно ____________________, (указать вред) что подтверждается __________________________________. Размер вреда составил ______ (__________) рублей, что подтверждается ________________________________________________. Согласно ___________________________________________ ответственность за обстоятельства, повлекшие за собой причинение вреда потерпевшему, несет __________________________________________________________________________. (наименование или Ф.И.О. лица, ответственного за причинение вреда) В соответствии со ст. 1084 Гражданского кодекса РФ вред, причиненный жизни или здоровью гражданина при исполнении договорных обязательств, возмещается по правилам, предусмотренным главой 59 Гражданского кодекса РФ, если законом не предусмотрен более высокий размер ответственности. В результате причинения вреда Потерпевший утратил заработок, а именно ____________________________________________________, за период ___________ (указать состав заработка с учетом ст. 1086 ГК РФ) в размере _____ (________) рублей, что подтверждается _____________________ _________________________________. Также Потерпевший понес дополнительные расходы на ____________________ ___________________________________________________________________________ (указать дополнительные расходы с учетом ст. 1085 ГК РФ) в размере _____ (__________) рублей, что подтверждается ___________________ ___________________________________. На их бесплатное получение потерпевший не имеет права. В связи с вышеизложенным и в соответствии со ст. ст. 1084 - 1086 Гражданского кодекса РФ просьба возместить вред, причиненный жизни (или: здоровью) при исполнении договорных обязательств, в размере ___________ (___________) рублей, а также утраченный заработок за период ______________ в размере _______ (___________) рублей и дополнительные расходы в размере ______ (__________) рублей. Приложение: 1. Копия договора от "___"________ ___ г. N ___. 2. Документы, подтверждающие факт причинения вреда Потерпевшему. 3. Документы, подтверждающие размер вреда. 4. Документы устанавливающие лицо, ответственное за причинение вреда Потерпевшему. 5. Документы, подтверждающие утрату Потерпевшим заработка на период ___________. 6. Документы, подтверждающие дополнительные расходы, понесенные Потерпевшим. 7. Расчет суммы требований. 8. Документы, подтверждающие полномочия лица, представляющего интересы Потерпевшего. "___"________ ___ г. Потерпевший ___________________ (подпись)
Источник - Касенов Р.Б.
![, заглавная страница](documents/i/47314_.gif)
Похожие документы
- Требование о взыскании задолженности, неустойки и убытков в связи с досрочным расторжением договора аренды
- Требование о взыскании задолженности по договору (срок исполнения обязательства ликвидируемой организации еще не наступил)
- Требование нового владельца телефонизированного помещения о заключении оператором связи договора об оказании услуг связи
- Требование нанимателя по договору социального найма о проведении собственником государственного (муниципального) жилищного фонда капитального ремонта и о надлежащем участии в содержании общего имущества в многоквартирном доме
- Требование нанимателя по договору социального найма о возмещении убытков, причиненных неисполнением (или: ненадлежащим исполнением) наймодателем обязанностей по своевременному проведению капитального ремонта