Сводная заявка-заказ на дезинфицирующие средства для лечебно-профилактического учреждения г. Москвы

Приложение 4 к Временной инструкции по расчету потребности в дезинфицирующих средствах учреждений социальной защиты населения

СВОДНАЯ ЗАЯВКА-ЗАКАЗ НА ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА НА ____ ГОД _____________________________________________________ (наименование лечебно-профилактического учреждения)

----------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Наименование ¦Наименование    ¦Единица  ¦Потребность¦Потребность¦
¦п/п¦структурного ¦дезинфицирующего¦измерения¦в месяц    ¦в год      ¦
¦   ¦подразделения¦средства        ¦(кг, л,  ¦           ¦           ¦
¦   ¦             ¦                ¦флакон)  ¦           ¦           ¦
+---+-------------+----------------+---------+-----------+-----------+
¦ 1 ¦      2      ¦      3         ¦    4    ¦     5     ¦     6     ¦
+---+-------------+----------------+---------+-----------+-----------+
¦   ¦             ¦                ¦         ¦           ¦           ¦
+---+-------------+----------------+---------+-----------+-----------+
¦   ¦             ¦                ¦         ¦           ¦           ¦
+---+-------------+----------------+---------+-----------+-----------+
¦   ¦             ¦                ¦         ¦           ¦           ¦
+---+-------------+----------------+---------+-----------+-----------+
¦   ¦             ¦                ¦         ¦           ¦           ¦
+---+-------------+----------------+---------+-----------+-----------+
¦   ¦             ¦                ¦         ¦           ¦           ¦
+---+-------------+----------------+---------+-----------+-----------+
¦   ¦             ¦                ¦         ¦           ¦           ¦
+---+-------------+----------------+---------+-----------+-----------+
¦   ¦             ¦                ¦         ¦           ¦           ¦
+---+-------------+----------------+---------+-----------+-----------+
¦   ¦             ¦                ¦         ¦           ¦           ¦
+---+-------------+----------------+---------+-----------+-----------+
¦   ¦             ¦                ¦         ¦           ¦           ¦
+---+-------------+----------------+---------+-----------+-----------+
¦   ¦             ¦                ¦         ¦           ¦           ¦
----+-------------+----------------+---------+-----------+------------

Дата ___________________      ____________________________
(число, месяц, год)      (Ф.И.О., должность, подпись)

Источник - Приказ Комитета социальной защиты населения г. Москвы и ЦГСЭН в г. Москве от 30.08.2001 № 158/147 (с изменениями и дополнениями на 2001 год)