Свидетельство о выполнении технического обслуживания по периодической (трудоемкой) форме

Форма (обновленная) введена в действие Письмом УПЛГ ВС Росавиации от 30 ноября 2012 г. N 03.10-26

___________________________________________________________________________
(наименование организации по ТОиР АТ)

СВИДЕТЕЛЬСТВО N __________
о выполнении технического обслуживания
по периодической (трудоемкой) форме

___________________________________________________________________________
(наименование формы согласно регламенту/программе ТО эксплуатанта)

Воздушное судно _____________________
(тип, бортовой номер)
Эксплуатант _________________________
(наименование)
Карта-наряд N __________ от "__" _________ 20__ г.
Начало технического обслуживания _____________
(дата, время)
Окончание технического обслуживания _____________
(дата, время)
Техническое обслуживание в объеме периодической (трудоемкой) формы
___________________________________________________________________________
(наименование формы согласно регламенту/программе ТО эксплуатанта)
согласно действующим регламенту/программе ТО  эксплуатанта, технологическим
указаниям (технологическим картам)  и другой  эксплуатационной документации
выполнено. Документация оформлена.
Воздушное судно _____________________ исправно.
(тип, бортовой номер)
Техническое обслуживание выполнено  сертифицированным  персоналом  согласно
действующей сфере деятельности к Сертификату соответствия N ____, выданного
___________________________________________________________________________
(наименование организации по ТОиР АТ)
Федеральным   агентством    воздушного    транспорта    Минтранса    России
(Росавиацией)

Инженер по эксплуатации ВС квалификационной  отметки  "С"  (начальник ОТК -
для ВС сторонних организаций)
_______________________________________  _________ ________________________
(наименование организации по ТОиР АТ)   (подпись)      (фамилия, и.о.)

М.П.                                "__" _______ 20__ г.

Источник - Письмо Росавиации от 30.11.2012 № 03.10-26