Свидетельство о соответствии транспортного средства, с установленным на него газобаллонным оборудованием, требованиям безопасности. Форма № 2А

Приложение 4 к Руководству по организации и выполнению услуг и работ по переводу на газ сжиженный нефтяной автотранспортных средств, находящихся в эксплуатации РД 03112194-1098-03

                                                          Форма 2а

СВИДЕТЕЛЬСТВО N ___________
о соответствии транспортного средства, с установленным
на него газобаллонным оборудованием,
требованиям безопасности

Город ___________________________ Дата ___________________________

Предприятие,  проводившее  установку и регулировку  газобаллонного
оборудования, ____________________________________________________
(наименование предприятия, адрес, телефон, факс)
__________________________________________________________________
Сертификат _______________________________________________________
(ОКУН 017601, ОКУН 017603, N, дата выдачи, срок действия)
Регистрационные данные транспортного средства:
номер VIN _________________ номер кузова (кабины) ________________
номер шасси _______________ номер двигателя ______________________
Государственный регистрационный знак _____________________________

Наименование (Ф.И.О.) собственника _______________________________
__________________________________________________________________
Адрес (телефон) __________________________________________________

Транспортное  средство  укомплектовано газобаллонным оборудованием
КПГ (ГСН)
для  работы  на  _________  и  имеет  комплектацию  согласно  акту
(вид газа)
приемки-сдачи
Акт N ______________________ от __________________________________
(дата)

На   транспортное     средство    установлено    газобаллонное
оборудование в соответствии с  конструкторской  и  технологической
документацией     предприятия   -   изготовителя    газобаллонного
оборудования
__________________________________________________________________
(наименование предприятия, адрес, телефон, факс)
Сертификаты  и газобалонное  оборудование на соответствие  ОСТ
37.001.653 и ______________________
(обозначение НТД)
номер сертификата ___________________ дата выдачи ________________
срок действия с _____________________ до _________________________

Количество газовых баллонов _____________ ед., их номера _________
__________________________________________________________________
Прочность  крепления  баллонов,  агрегатов  и узлов газобаллонного
оборудования соответствует ОСТ 37.001.653 и ______________________
(обозначение НТД)
Произведена  регулировка  газотопливной системы питания при работе
КПГ (ГСН)
двигателя  на   _________;  проверка  и  регулировка   содержания
загрязняющих веществ в ОГ двигателя
ГОСТ Р 17.2.02.06-99 (ГОСТ 21393)
по _________________________________
(обозначение НТД)

________________
(дата)
Представитель предприятия,
проводившего установку и регулировку
газобаллонного оборудования на
транспортное средство          ___________  ________  ____________
(должность)  (подпись)   (Ф.И.О.)

М.П.

Свидетельство предъявляется органам ГИБДД МВД России при осуществлении регистрационных действий (технического осмотра) газобаллонного транспортного средства, предназначенного для работы на сжиженных нефтяных газах и компримированном природном газе.

Источник - Руководство Минтранса России от 01.06.2003 № РД 03112194-1098-03