Свидетельство о соответствии конструкции транспортного средства требованиям безопасности

Приложение N 4 к Порядку контроля за внесением изменений в конструкцию транспортных средств, зарегистрированных в Государственной инспекции безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации

                    СВИДЕТЕЛЬСТВО 00 АА N 000000
О СООТВЕТСТВИИ КОНСТРУКЦИИ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
ТРЕБОВАНИЯМ БЕЗОПАСНОСТИ

------------------------------------------------------------------
¦                СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ                ¦
¦                                                                ¦
¦Государственный регистрационный Номер кузова ___________________¦
¦знак __________________________ Цвет ___________________________¦
¦_______________________________ Мощн. двиг. (кВт/л.с.) ___ / ___¦
¦Идентификационный номер (VIN)   Разреш. max масса, kg __________¦
¦_______________________________ Масса без нагрузки, kg _________¦
¦Марка, модель _________________ Паспорт ТС _____________________¦
¦Тип ТС ________________________ ________________________________¦
¦Орг. - изготовитель ___________     (серия, номер, дата выдачи) ¦
¦Категория (A, B, C, D,          Регистрационный документ _______¦
¦прицеп - E) ___________________ ________________________________¦
¦Год выпуска ___________________   (наименование рег. документа, ¦
¦Модель, номер двигателя _______ ________________________________¦
¦_______________________________     серия, номер, дата выдачи)  ¦
¦Номер шасси (рамы) ____________                                 ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦         СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА         ¦
¦________________________________________________________________¦
¦     (фамилия, имя, отчество или наименование организации)      ¦
¦________________________________________________________________¦
¦    (субъект Российской Федерации; район; населенный пункт;     ¦
¦                  улица; дом, корп., квартира)                  ¦
------------------------------------------------------------------

В соответствии с заключением, выданным _______________________
(указывается организация,

__________________________________________________________________
выдавшая заключение о возможности и порядке внесения изменений

_________________________________________________________________,
в конструкцию)

в конструкцию транспортного средства внесены следующие изменения:
__________________________________________________________________
(подробно описываются внесенные изменения в конструкцию систем,

__________________________________________________________________
узлов и агрегатов транспортного средства и заполняются

__________________________________________________________________
соответствующие разделы)

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

(Оборотная сторона свидетельства
о соответствии конструкции транспортного
средства требованиям безопасности)

             Характеристики транспортного средства

Габаритные размеры, мм:
Длина ___________, ширина _________, высота _________, база ______
Полная масса, кг __________, Снаряженная масса, кг _______________
Тип кузова _______________________________________________________
Количество мест для перевозки людей (включая водителя) ___________
Двигатель (тип, мощность, рабочий объем): ________________________
Система питания: _________________________________________________
Трансмиссия: _____________________________________________________
Сцепление: _______________________________________________________
Коробка передач: _________________________________________________
Главная передача: ________________________________________________
Подвеска: ________________________________________________________
Рулевой механизм: ________________________________________________
Тормозные системы: _______________________________________________
Шины: ____________________________________________________________
Дополнительное оборудование кузова _______________________________
Прочее ___________________________________________________________
__________________________________________________________________

Главный государственный инспектор
безопасности дорожного движения   _______________ _____________
(подпись)      (фамилия)

"__"_________ 200_ г.

М.П.

Источник - Приказ МВД России от 07.12.2000 № 1240 (с изменениями и дополнениями на 2007 год)