Сведения территориального фонда обязательного медицинского страхования) (ОМС) для завершения расчетов по проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан

Приложение 4 к Приказу ФОМС от 14.01.2011 N 9

                                 Сведения
_____________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного
медицинского страхования) (ОМС)
для завершения расчетов по проведенной дополнительной
диспансеризации работающих граждан в 20__ году

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ Наименование  ¦Численность ¦Норматив за- ¦Расчетная сумма¦Выделено    ¦Остаток неис-  ¦Сумма субсидии на¦
¦ показателей   ¦граждан, в  ¦трат на про- ¦  субсидии на  ¦субсидий на ¦пользованных   ¦завершение расче-¦
¦               ¦отношении   ¦ведение до-  ¦  проведение   ¦проведение  ¦средств ТФОМС  ¦тов по проведен- ¦
¦               ¦которых про-¦полнительной ¦дополнительной ¦дополнитель-¦на проведение  ¦ной дополнитель- ¦
¦               ¦ведена до-  ¦диспансери-  ¦диспансеризации¦ной диспан- ¦дополнительной ¦ной диспансериза-¦
¦               ¦полнительная¦зации одного ¦  работающих   ¦серизации   ¦диспансеризации¦ции работающих   ¦
¦               ¦диспансери- ¦работающего  ¦   граждан     ¦работающих  ¦работающих     ¦граждан          ¦
¦               ¦зация в     ¦гражданина   ¦  в 20__ году  ¦граждан в   ¦граждан        ¦в 20__ году      ¦
¦               ¦20__ году   ¦(руб.)       ¦    (руб.)     ¦20__ году   ¦(руб.)         ¦(руб.)           ¦
¦               ¦(чел.)      ¦             ¦(гр. 2 x гр. 3)¦(руб.)      ¦               ¦(гр. 4 - гр. 5)  ¦
+---------------+------------+-------------+---------------+------------+---------------+-----------------+
¦       1       ¦      2     ¦      3      ¦       4       ¦      5     ¦       6       ¦        7        ¦
+---------------+------------+-------------+---------------+------------+---------------+-----------------+
¦Расходы по     ¦            ¦             ¦               ¦            ¦               ¦                 ¦
¦проведенной    ¦            ¦             ¦               ¦            ¦               ¦                 ¦
¦дополнительной ¦            ¦             ¦               ¦            ¦               ¦                 ¦
¦диспансеризации¦            ¦             ¦               ¦            ¦               ¦                 ¦
¦работающих     ¦            ¦             ¦               ¦            ¦               ¦                 ¦
¦граждан        ¦            ¦             ¦               ¦            ¦               ¦                 ¦
----------------+------------+-------------+---------------+------------+---------------+------------------

Директор территориального фонда ОМС _____________  ________________________
(подпись)     (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер
территориального фонда ОМС _______________  _______________________
(подпись)      (расшифровка подписи)

М.П.

Источник - Приказ ФФОМС от 14.01.2011 № 9 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)