Заявление работника на отпуск за свой счет со ссылкой на нормативный правовой акт, который обязывает работодателя предоставить такой отпуск (с положительной резолюцией руководителя) (образец заполнения)

Начальнику кадровой службы          ИП В.Н.Большакову
Тарасовой Е.Ю.                      секретаря
В приказ                            ---------------------------------------
Большаков                             (наименование должности (профессии)
16.04.2012                          с указанием структурного подразделения)
Тихоновой Дарьи Максимовны
---------------------------------------
(Фамилия Имя Отчество)

Заявление

Прошу  предоставить  мне  отпуск  без  сохранения  заработной  платы  с
23.04.2012    27.04.2012                    5 (пять)                (ей)
---------- по ---------- продолжительностью -------- календарных дня----.
как  работающей пенсионерке (ч. 2 ст. 128 Трудового кодекса
Основание: ------------------------------------------------------------
Российской Федерации).
---------------------------------------------------------------------------

16.04.2012                      Тихонова                      Д.М.Тихонова
----------                     ---------                     --------------
(дата)                       (подпись)                     (И.О. Фамилия)

Источник - "Арсенал предпринимателя", 2012, № 4