Заявление, подаваемое через законного представителя или доверенное лицо, о предоставлении единовременной выплаты за счет средств материнского (семейного) капитала

                                                    В территориальный орган
Пенсионного фонда РФ
___________________________
(наименование)
___________________________
(Ф.И.О.)  1
___________________________
(адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. в соответствии с документом, удостоверяющим личность)

документ __________ (вид документа, удостоверяющего личность) _____________
(серия и номер
__________________________________________________________________________,
документа, кем выдан документ, дата его выдачи)
место жительства __________________________________________________________
(сведения о месте жительства: почтовый индекс,
__________________________________________________________________________,
наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы,
номера дома, корпуса, квартиры)  2

действующий на основании __________________________________________________
(сведения о документе, подтверждающем полномочия
__________________________________________________________________________,
законного представителя (доверенного лица), - наименование, номер
и серия документа, подтверждающего полномочия законного представителя
(доверенного лица), сведения об организации, выдавшей документ,
подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица),
и дате его выдачи)

являясь законным представителем _________________________, место жительства
(Ф.И.О., статус - мать, отец, ребенок)
__________________________________________________________________________,
(сведения о месте жительства: почтовый индекс, наименование региона,
района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,
корпуса, квартиры)  2

проживающ__ по адресу: ____________________________________________________
(сведения о месте фактического проживания: почтовый
__________________________________________________________________________,
индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта,
улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

документ _________ (вид документа, удостоверяющего личность) ______________
(серия и номер
__________________________________________________________________________,
документа, кем выдан документ, дата его выдачи)

сертификат серия _____ номер _______, ____________________________________,
(сведения об организации, выдавшей
сертификат, дата выдачи)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
реквизиты счета ___________________________________________________________
(наименование организации, в которую должна быть перечислена
___________________________________________________________________________
единовременная выплата за счет средств материнского (семейного) капитала,
___________________________________________________________________________
банковский идентификационный код (БИК), идентификационный номер
___________________________________________________________________________
налогоплательщика (ИНН) и код причины постановки на учет (КПП), присвоенные
___________________________________________________________________________
при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения организации,
__________________________________________________________________________,
номер счета, открытый лицом, получившим сертификат)

прошу предоставить _________________ единовременную выплату за счет средств
(Ф.И.О.)
материнского (семейного) капитала.

Факты, влияющие  на прекращение права на дополнительные меры социальной
поддержки семей, имеющих детей, отсутствуют.

Приложения:
1. Сертификат (его дубликат).
2.  Копия  документа,  удостоверяющего личность, место жительства лица,
получившего сертификат  3   .
3.  Копия  документа, подтверждающего реквизиты счета, открытого лицом,
получившим  сертификат, в кредитной организации (договор банковского вклада
(счета), справка кредитной организации о реквизитах счета, открытого лицом,
получившим сертификат, и др.).
4.  Копии  документов,  удостоверяющих  личность,  место  жительства  и
полномочия  законного представителя или доверенного лица, - в случае подачи
заявления   через  законного  представителя  или  доверенного  лица,  лица,
получившего сертификат.
5.  Копия  документа,  подтверждающего  приобретение несовершеннолетним
ребенком   (детьми)   дееспособности   в   полном   объеме   до  достижения
совершеннолетия   (свидетельство   о   браке,   решение   органа   опеки  и
попечительства или решение суда об объявлении несовершеннолетнего полностью
дееспособным), -  в  случае  подачи  заявления  несовершеннолетним ребенком
(детьми).

______________                                       "___"_________ ____ г.
(подпись)

Источник - Касенов Е.Б.