Сведения об открепительных удостоверениях на избирательном участке

Приложение N 11 к Порядку передачи открепительных удостоверений избирательным комиссиям, комиссиям референдума и учета открепительных удостоверений, утвержденному Постановлением Центральной избирательной комиссии Российской Федерации от 8 декабря 2010 года N 230/1508-5

    __________________________________________________________________
(наименование выборов)

"__" _________ 201_ года

лист N __
всего листов _____  1

СВЕДЕНИЯ
об открепительных удостоверениях на избирательном участке N ______

___________________________________________________________________________
(наименование муниципального района, городского округа, внутригородской
территории города федерального значения, субъекта Российской Федерации)

---------------------------------------------------------------------------
¦ Открепительные   ¦  Открепительные  ¦  Открепительные  ¦ Открепительные ¦
¦ удостоверения,   ¦  удостоверения,  ¦  удостоверения,  ¦ удостоверения, ¦
¦   полученные     ¦     выданные     ¦    погашенные    ¦   утраченные   ¦
¦   участковой     ¦  избирателям до  ¦    участковой    ¦   участковой   ¦
¦  комиссией из    ¦дня голосования в ¦  избирательной   ¦ избирательной  ¦
¦ территориальной  ¦    участковой    ¦  комиссией  2    ¦   комиссией    ¦
¦   (окружной)     ¦  избирательной   ¦                  ¦                ¦
¦  избирательной   ¦     комиссии     ¦                  ¦                ¦
¦    комиссии      ¦                  ¦                  ¦                ¦
+------------------+------------------+------------------+----------------+
¦        1         ¦        2         ¦        3         ¦       4        ¦
+------------------+------------------+------------------+----------------+
¦Количество:  3    ¦Количество:       ¦Количество:       ¦Количество:     ¦
+------------------+------------------+------------------+----------------+
¦    Номера:  4    ¦   Номера:  4     ¦   Номера:  4     ¦    Номера:     ¦
+------------------+------------------+------------------+----------------+
¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦  ¦
+--+-+-+-+-+-+--+--+--+-+-+-+-+-+--+--+--+-+-+-+-+-+--+--+--+-+-+--+-+-+--+
¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦  ¦
---+-+-+-+-+-+--+--+--+-+-+-+-+-+--+--+--+-+-+-+-+-+--+--+--+-+-+--+-+-+---

---------------------------------------------------------------------------
¦    Открепительные удостоверения, по которым проголосовали избиратели    ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦                                    5                                    ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Количество:                                                              ¦
---------------------------------------------------------------------------

Номера:                    Номера:                   Номера:

----------------------    ----------------------     ----------------------
¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+--+--+--+--+--+--+--+    +--+--+--+--+--+--+--+     +--+--+--+--+--+--+--+
¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+--+--+--+--+--+--+--+    +--+--+--+--+--+--+--+     +--+--+--+--+--+--+--+
¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+--+--+--+--+--+--+--+    +--+--+--+--+--+--+--+     +--+--+--+--+--+--+--+
¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+--+--+--+--+--+--+--+    +--+--+--+--+--+--+--+     +--+--+--+--+--+--+--+
¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
---+--+--+--+--+--+---    ---+--+--+--+--+--+---     ---+--+--+--+--+--+---

Примечание.   Количество   клеток  в  строке  для  записи  цифр  номера
открепительного  удостоверения  устанавливается  организующей  комиссией  в
зависимости   от   количества  знаков  в  единой  нумерации  открепительных
удостоверений.

--------------------------------
1   Если  данные  сведения представляются на нескольких листах, каждый
лист  заверяется  подписями  председателя,  секретаря  и печатью участковой
комиссии, при этом данные в графе "Количество" заполняются только на первом
листе.
2   При  проведении  выборов  Президента Российской Федерации, а также
выборов,   где  законом  предусмотрена  возможность  проведения  повторного
голосования,   столбец   3   называется   "Неиспользованные  открепительные
удостоверения  либо  при  проведении  повторного  голосования  - погашенные
открепительные удостоверения".
3  Значение в столбце 1 равно сумме значений в столбцах 2, 3 и 4.
4   Если  открепительные  удостоверения, указываемые в данном столбце,
имеют  последовательные порядковые номера, возможна запись следующего вида:
"с (N...) по (N...)".

Председатель участковой
избирательной комиссии        _____________    _______________________
(подпись)        (фамилия, инициалы)

М.П.

Секретарь участковой
избирательной комиссии        _____________    _______________________
(подпись)        (фамилия, инициалы)

Сведения составлены "__" __________ 201_ года

Источник - Постановление ЦИК России от 08.12.2010 № 230/1508-5 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)