Сведения об обязательном страховании, представляемые страховщиком при прекращении договора обязательного страхования

Приложение N 4 к Правилам обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте

(форма)

                   Сведения об обязательном страховании,
представляемые страховщиком при прекращении договора
обязательного страхования  1

1. Наименование страхователя __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Количество заключенных договоров страхования и сроки их действия ___
___________________________________________________________________________
3. Номер, дата и срок действия последнего договора страхования ________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Страховая сумма по действующему  (последнему)  договору  страхования
___________________________________________________________________________
5. Страховой тариф по действующему  (последнему)  договору  страхования
___________________________________________________________________________
6.  Страховые случаи, наступившие в период действия последнего договора
страхования  (даты,  характер,  особенности  расследования,  даты обращения
потерпевших к страховщику и др.) __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7.  Требования  потерпевших  по  наступившим  ранее  страховым случаям,
выплаты по которым не произведены
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8.  Количество  и  размер  урегулированных  требований  потерпевших  по
наступившим страховым случаям
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9.    Количество   рассматриваемых   и   неурегулированных   требований
потерпевших по наступившим страховым случаям и размер требований
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Страховщик
_________________ _________________________
(подпись)             (ф.и.о.)

М.П.

Источник - Постановление Правительства РФ от 03.11.2011 № 916 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)