Сведения об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств по договору обязательного страхования

Приложение N 3 к Приказу Министерства финансов Российской Федерации от 01.07.2009 N 67н

___________________________________________________________________________
(наименование страховщика, его почтовый адрес и средства связи)

СВЕДЕНИЯ
об обязательном страховании
гражданской ответственности владельцев транспортных
средств по договору обязательного страхования
_________ ________________
(серия)      (номер)

1. Страхователь ___________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя,
отчество  1  гражданина)
___________________________________ _______________________________________
(дата рождения гражданина)            (ИНН юридического лица)
_____________________________________________________ _______ _____________
(свидетельство о регистрации юридического лица     (серия)   (номер)
либо документ, удостоверяющий личность)
Адрес _____________ ____________________________________________ __________
(индекс)     (государство, республика, край, область)    (район)
____________________________ ________________ ______ _________ ____________
(населенный пункт)          (улица)       (дом)  (корпус)  (квартира)
2. Транспортное средство
Собственник _______________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество  1  гражданина)
______________________________________ ____________________________________
(дата рождения гражданина)             (ИНН юридического лица)
____________________________________________________ ________ _____________
(свидетельство о регистрации юридического лица     (серия)   (номер)
либо документ, удостоверяющий личность)
Адрес ____________ _________________________________________ ______________
(индекс)    (государство, республика, край, область)   (район)
_______________________________ ______________ ______ _________ ___________
(населенный пункт)           (улица)    (дом)   (корпус) (квартира)
Марка, модель транспортного средства ______________________________________
Идентификационный номер транспортного средства ____________________________
Год изготовления __________________________________________________________
Документ о регистрации транспортного средства _____________________________
(паспорт транспортного
___________________________________________________________________________
средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, технический
паспорт, технический талон или аналогичный документ)
___________ ___________ _______________
(серия)     (номер)    (дата выдачи)
Государственный регистрационный знак ______________________________________
3. Сведения о страховых случаях и страховых выплатах:
а) о владельцах транспортного средства

------------------------------------------------------------------------------------
¦Срок ¦Срок, в ¦Ф.И.О.  ¦Дата ¦Води- ¦    Количество и   ¦   Страховые   ¦Класс,   ¦
¦стра-¦течение ¦владель-¦рож- ¦тельс-¦ характер страховых¦    выплаты    ¦зависящий¦
¦хова-¦которого¦цев, до-¦дения¦кое   ¦      случаев      ¦               ¦от нали- ¦
¦ния  ¦владелец¦пущенных¦     ¦удос- +-------------------+---------------+чия стра-¦
¦     ¦допущен ¦к управ-¦     ¦тове- ¦урегулиро-  ¦нахо- ¦осу- ¦пред-    ¦ховых вы-¦
¦     ¦к управ-¦лению   ¦     ¦рение ¦ванных      ¦дящих-¦щест-¦стоящие  ¦плат на  ¦
¦     ¦лению   ¦транс-  ¦     ¦      +------------+ся на ¦влен-¦(заявлен-¦дату зак-¦
¦     ¦транс-  ¦портным ¦     ¦      ¦ущерб¦ущерб ¦рас-  ¦ные  ¦ные, но  ¦лючения  ¦
¦     ¦портным ¦средст- ¦     ¦      ¦иму- ¦жизни ¦смот- ¦     ¦не опла- ¦договора ¦
¦     ¦средст- ¦вом     ¦     ¦      ¦щест-¦и здо-¦рении ¦     ¦ченные)  ¦         ¦
¦     ¦вом     ¦        ¦     ¦      ¦ву   ¦ровью ¦      ¦     ¦         ¦         ¦
+-----+--------+--------+-----+------+-----+------+------+-----+---------+---------+
¦  1  ¦   2    ¦   3    ¦  4  ¦  5   ¦  6  ¦  7   ¦  8   ¦  9  ¦   10    ¦    11   ¦
+-----+--------+--------+-----+------+-----+------+------+-----+---------+---------+
¦     ¦        ¦        ¦     ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦         ¦         ¦
+-----+--------+--------+-----+------+-----+------+------+-----+---------+---------+
¦     ¦        ¦        ¦     ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦         ¦         ¦
+-----+--------+--------+-----+------+-----+------+------+-----+---------+---------+
¦     ¦        ¦        ¦     ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦         ¦         ¦
------+--------+--------+-----+------+-----+------+------+-----+---------+----------

б) о транспортном средстве

---------------------------------------------------------------------------
¦Срок   ¦  Количество и характер   ¦  Страховые выплаты  ¦Класс, зависящий¦
¦страхо-¦    страховых случаев     ¦                     ¦   от наличия   ¦
¦вания  +--------------------------+---------------------+страховых выплат¦
¦       ¦ урегулированных ¦находя- ¦осущест-¦ предстоящие¦                ¦
¦       +-----------------+щихся на¦вленные ¦(заявленные,¦                ¦
¦       ¦ущерб   ¦ ущерб  ¦рассмот-¦        ¦    но не   ¦                ¦
¦       ¦имущест-¦жизни и ¦рении   ¦        ¦ оплаченные)¦                ¦
¦       ¦ву      ¦здоровью¦        ¦        ¦            ¦                ¦
+-------+--------+--------+--------+--------+------------+----------------+
¦   1   ¦   2    ¦   3    ¦   4    ¦   5    ¦      6     ¦       7        ¦
+-------+--------+--------+--------+--------+------------+----------------+
¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦            ¦                ¦
+-------+--------+--------+--------+--------+------------+----------------+
¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦            ¦                ¦
+-------+--------+--------+--------+--------+------------+----------------+
¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦            ¦                ¦
--------+--------+--------+--------+--------+------------+-----------------

Страховщик ______________ (___________________________)
(подпись)            (ф.и.о.)

"__" _____________ 20__ г.
(дата составления)

М.П.                                             "__" _____________ 20__ г.
(дата выдачи)

Источник - Приказ Минфина России от 01.07.2009 № 67н (с изменениями и дополнениями на 2012 год)