Сведения об объемах производства и реализации семян элиты сельскохозяйственных культур. Форма № ГП-14 (годовая)

Приложение N 2 к Приказу Минсельхоза России от 22 августа 2013 г. N 312

      ----------------------------------------------------------------------------------
¦СИСТЕМА ГОСУДАРСТВЕННОГО ИНФОРМАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В СФЕРЕ СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА¦
----------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------
¦            КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ             ¦
----------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------
¦    СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕМАХ ПРОИЗВОДСТВА И РЕАЛИЗАЦИИ СЕМЯН   ¦
¦            ЭЛИТЫ СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННЫХ КУЛЬТУР            ¦
¦            по состоянию на ________ 20__ года            ¦
------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------   ------------------------
¦              Представляют:               ¦  Сроки представления  ¦   ¦     Форма ГП-14      ¦
+------------------------------------------+-----------------------+   ------------------------
¦Органы исполнительной власти субъектов    ¦                       ¦
¦Российской Федерации (органы управления   ¦                       ¦   ------------------------
¦АПК субъектов Российской Федерации):      ¦                       ¦   ¦        Годовая       ¦
¦- Минсельхозу России (ФГУП "ГВЦ Минсельхо-¦по состоянию на        ¦   ------------------------
¦за России", Департамент растениеводства,  ¦1 декабря              ¦
¦химизации и защиты растений,              ¦в течение 15 дней после¦
¦- Москва, Орликов пер., 1/11,             ¦отчетного периода      ¦
¦E-mail: mstat@stat.aris.ru)               ¦                       ¦
-------------------------------------------+------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------
¦Наименование отчитывающейся организации: ____________________________________________________¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------+
¦Почтовый адрес: _____________________________________________________________________________¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------+
¦  Код  ¦                                         Код                                         ¦
¦ формы +-------------------------------------------------------------------------------------+
¦по ОКУД¦отчитывающейся¦    вида    ¦территории¦министерства  ¦организационно-¦формы    ¦     ¦
¦       ¦ организации  ¦деятельности¦ по ОКАТО ¦(ведомства),  ¦правовой формы ¦собствен-¦     ¦
¦       ¦    по ОКПО   ¦  по ОКВЭД  ¦          ¦органа управ- ¦по ОКОПФ       ¦ности    ¦     ¦
¦       ¦              ¦            ¦          ¦ления по ОКОГУ¦               ¦по ОКФС  ¦     ¦
+-------+--------------+------------+----------+--------------+---------------+---------+-----+
¦   1   ¦      2       ¦     3      ¦    4     ¦      5       ¦       6       ¦    7    ¦  8  ¦
+-------+--------------+------------+----------+--------------+---------------+---------+-----+
--------+--------------+------------+----------+--------------+---------------+---------+------

СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕМАХ ПРОИЗВОДСТВА И РЕАЛИЗАЦИИ СЕМЯН ЭЛИТЫ СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННЫХ КУЛЬТУР

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦N    ¦    Наименование    ¦  Высеяно семян  ¦    Научно     ¦Произведено¦  Итого  ¦   Ожидаемая   ¦Ожидаемая ¦План   ¦
¦стро-¦    показателей     ¦элиты под урожай ¦ обоснованные  ¦семян элиты¦  семян  ¦  реализация   ¦ покупка  ¦произ- ¦
¦ки   ¦                    ¦  текущего года  ¦ сортосмена и  ¦ из урожая ¦элиты для¦               ¦  семян   ¦водства¦
¦     ¦                    ¦      (тн)       ¦сортообновление¦ текущего  ¦ урожая  ¦               ¦ элиты за ¦для    ¦
¦     ¦                    ¦                 ¦  под урожай   ¦года, всего¦будущего ¦               ¦пределами ¦урожая ¦
¦     ¦                    ¦                 ¦ будущего года ¦   (тн)    ¦  года   ¦               ¦ региона  ¦буду-  ¦
¦     ¦                    +-----------------+---------------+           ¦  (тн)   +---------------+для урожая¦щего   ¦
¦     ¦                    ¦произ- ¦закуплен-¦пло-¦потреб-   ¦           ¦         ¦хозяй- ¦  за   ¦ будущего ¦года   ¦
¦     ¦                    ¦веден- ¦ных за   ¦щадь¦ность     ¦           ¦         ¦ствам  ¦пределы¦   года   ¦(тн)   ¦
¦     ¦                    ¦ных в  ¦пределами¦(га)¦в семенах ¦           ¦         ¦региона¦региона¦   (тн)   ¦       ¦
¦     ¦                    ¦регионе¦региона  ¦    ¦элиты (тн)¦           ¦         ¦(тн)   ¦ (тн)  ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦  1  ¦         2          ¦   3   ¦    4    ¦ 5  ¦    6     ¦     7     ¦    8    ¦   9   ¦  10   ¦    11    ¦  12   ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦1    ¦Зерновые и          ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
¦     ¦зернобобовые - всего¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦2    ¦Озимые культуры     ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦     ¦из них:             ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦3    ¦пшеница             ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦4    ¦ячмень              ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦5    ¦рожь                ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦6    ¦тритикале           ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦7    ¦Яровые культуры -   ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
¦     ¦всего               ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦     ¦из них:             ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦8    ¦пшеница             ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦9    ¦ячмень              ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦10   ¦овес                ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦11   ¦просо               ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦12   ¦гречиха             ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦13   ¦рис                 ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦14   ¦рожь яровая         ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦15   ¦Зернобобовые - всего¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦     ¦из них:             ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦16   ¦горох               ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦17   ¦вика                ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦18   ¦люпин               ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦19   ¦чечевица            ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦20   ¦кормовые бобы       ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦21   ¦Нут                 ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦22   ¦Кукуруза - всего    ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦23   ¦в том числе кукурузы¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
¦     ¦на зерно            ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦     ¦из них:             ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦24   ¦элитные семена      ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦25   ¦гибриды F1          ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦26   ¦Сорго - всего       ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦27   ¦в том числе сорго на¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
¦     ¦зерно               ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦     ¦из них:             ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦28   ¦элитные семена      ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦29   ¦гибриды F1          ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦30   ¦Сахарная свекла -   ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
¦     ¦всего               ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦     ¦из них:             ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦31   ¦элитные семена      ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦32   ¦гибриды F1          ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦33   ¦Масличные культуры -¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
¦     ¦всего               ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦     ¦из них:             ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦34   ¦подсолнечник на     ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
¦     ¦зерно               ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦     ¦из них:             ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦35   ¦элитные семена      ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦36   ¦гибриды F1          ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦37   ¦клещевина           ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦38   ¦соя                 ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦39   ¦Рапс - всего        ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦     ¦из них:             ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦40   ¦рапс озимый         ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦41   ¦рапс яровой         ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦42   ¦лен масличный       ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦43   ¦Многолетние травы - ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
¦     ¦всего               ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦     ¦в том числе:        ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦44   ¦Бобовые травы       ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦     ¦из них:             ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦45   ¦клевер              ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦46   ¦люцерна             ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦47   ¦прочие              ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦48   ¦Злаковые травы -    ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
¦     ¦всего               ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦49   ¦ежа сборная         ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦50   ¦овсяница луговая    ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦51   ¦тимофеевка луговая  ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦52   ¦двукисточник        ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
¦     ¦тростниковый        ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦53   ¦кострец безостый    ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦54   ¦мятлик луговой      ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦55   ¦прочие              ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦56   ¦Однолетние травы    ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦57   ¦из них суданской    ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
¦     ¦травы               ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦58   ¦прочие              ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦59   ¦Лен-долгунец        ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦60   ¦Конопля             ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦61   ¦Картофель           ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦62   ¦Овощные культуры    ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦63   ¦Зеленый горошек     ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
+-----+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+-------+
¦64   ¦Бахчевые культуры   ¦       ¦         ¦    ¦          ¦           ¦         ¦       ¦       ¦          ¦       ¦
------+--------------------+-------+---------+----+----------+-----------+---------+-------+-------+----------+--------

Руководитель организации   ________________________ _______________________
(Ф.И.О.)                (подпись)
Должностное лицо,
ответственное
за составление формы       ____________________ _______________ ___________
(должность)        (Ф.И.О.)      (подпись)

___________________ "__" _______________ 20__ г.
(номер контактного  (дата составления документа)
телефона)

Источник - Приказ Минсельхоза России от 22.08.2013 № 312 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)