Сведения о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях застрахованного лица (образец заполнения)

                                            Страхователю/-территориальному
органу страховщика-,
--------------------------------
(ненужное зачеркнуть)
назначающему и выплачивающему
пособие,
Закрытое акционерное общество
"Фрегат"
--------------------------------
(полное наименование организации
(обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя, физического
лица либо наименование
территориального органа
страховщика)

СВЕДЕНИЯ
о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях
застрахованного лица

05.12.2013                                            870-53
Дата -----------                                         N -----------

В  соответствии с запросом о представлении сведений о заработной плате,
29 ноября    13
иных  выплатах и вознаграждениях застрахованного лица от ---------- 20-- г.
1
N ----
Отделение САО ПФР г. Москвы
---------------------------------------------------------------------------
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
представляет сведения о заработной плате, иных выплатах и  вознаграждениях,
Зайцевой Н.И.
начисленных застрахованному лицу ------------------------------------------
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. застрахованного лица)
051-668-659-40
СНИЛС ----------------------
Общество с ограниченной ответственностью "Картпроцесс"
страхователем ------------------------------------------------------------,
(полное наименование организации
(обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя, физического лица)
11      360 000 (Триста шестьдесят тысяч) руб. 00 коп.
в 20-- году ---------------------------------------------------------------
(сумма цифрами и прописью)
_______________________________________________________________
(в случае отсутствия сведений указать -
"сведения отсутствуют")
190 000 (Сто девяносто тысяч) руб. 00 коп.
в 2012 году ---------------------------------------------------------------
(сумма цифрами и прописью)
-
---------------------------------------------------------------
(в случае отсутствия сведений указать -
"сведения отсутствуют")

Руководитель территориального органа
Пенсионного фонда Российской Федерации
Управляющий отд. ПФР по САО
г. Москвы                 Акименко           А.А. Акименко
-------------------------------- ----------------- ------------------------
(должность)               (подпись)            (Ф.И.О.)
-----------
Место печати                    ¦Отделение¦
территориального органа         ¦   ПФР   ¦
Пенсионного фонда               ¦         ¦
Российской Федерации            -----------

Источник - "Больничные, декретные, пособия на детей и выплаты при несчастных случаях на производстве", "АйСи Групп"