Сведения о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях застрахованного лица

Приложение N 4 к Приказу Минздравсоцразвития России от 24 января 2011 г. N 21н

                                           Страхователю/территориальному
органу страховщика,
--------------------------------
(ненужное зачеркнуть)
назначающему и выплачивающему
пособие,
________________________________
(полное наименование организации
(обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя, физического
лица либо наименование
территориального органа
страховщика)

СВЕДЕНИЯ
о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях
застрахованного лица

Дата ___________                                         N ___________

В  соответствии с запросом о представлении сведений о заработной плате,
иных  выплатах и вознаграждениях застрахованного лица от __________ 20__ г.
N ____
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
представляет сведения о заработной плате, иных выплатах и  вознаграждениях,
начисленных застрахованному лицу __________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. застрахованного лица)
СНИЛС ______________________
страхователем ____________________________________________________________,
(полное наименование организации
(обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя, физического лица)
в 20__ году _______________________________________________________________
(сумма цифрами и прописью)
_______________________________________________________________
(в случае отсутствия сведений указать -
"сведения отсутствуют")
в 20__ году _______________________________________________________________
(сумма цифрами и прописью)
_______________________________________________________________
(в случае отсутствия сведений указать -
"сведения отсутствуют")

Руководитель территориального органа
Пенсионного фонда Российской Федерации
________________________________ _________________ ________________________
(должность)               (подпись)            (Ф.И.О.)

Место печати
территориального органа
Пенсионного фонда
Российской Федерации

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 24.01.2011 № 21н