Сведения о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях застрахованного лица (образец заполнения). Вариант 2

Приложение N 4 к Приказу Минздравсоцразвития России от 24 января 2011 г. N 21н

                                           Страхователю, назначающему и
выплачивающему пособие,
Обществу с ограниченной
ответственностью "Андрейка"
--------------------------------
(полное наименование организации
(обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя, физического
лица либо наименование
территориального органа
страховщика)

СВЕДЕНИЯ
о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях
застрахованного лица

5 ноября 2013 г.                                      777-13-ЗП
Дата ----------------                                    N -----------

В  соответствии с запросом о представлении сведений о заработной плате,
14 октября   13
иных  выплатах и вознаграждениях застрахованного лица от ---------- 20-- г.
777
N ----
Управление N 10 ГУ - ПФР N 10 по г. Москве и Московской области
---------------------------------------------------------------------------
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
представляет сведения о заработной плате, иных выплатах и  вознаграждениях,
Хандоцкому Вячеславу Олеговичу
начисленных застрахованному лицу ------------------------------------------
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. застрахованного лица)
223-465-154-25
СНИЛС ----------------------
Обществом с ограниченной ответственностью "Воровайка"
страхователем ------------------------------------------------------------,
(полное наименование организации
(обособленного подразделения))
11      450 000 (Четыреста пятьдесят тысяч) руб.
в 20-- году ---------------------------------------------------------------
(сумма цифрами и прописью)
-
---------------------------------------------------------------
(в случае отсутствия сведений указать -
"сведения отсутствуют")
12      500 000 (Пятьсот тысяч) руб.
в 20-- году ---------------------------------------------------------------
(сумма цифрами и прописью)
-
---------------------------------------------------------------
(в случае отсутствия сведений указать -
"сведения отсутствуют")

Руководитель территориального органа
Пенсионного фонда Российской Федерации
управляющий                Траппер            Траппер Ф.С.
-------------------------------- ----------------- ------------------------
(должность)               (подпись)            (Ф.И.О.)

Место печати
территориального органа
Пенсионного фонда
Российской Федерации

Источник - "Зарплата", 2013, № 11