Сведения о заболеваемости наркоманией. Отчетная форма № 1-наркомания
Приложение N 1 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30 ноября 2010 г. N 1056а (в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 17.08.2011 N 950)
Медицинская документация ________________________________________ Отчетная форма N 1-наркомания (наименование медицинской организации) Утверждена Приказом Минздравсоцразвития России ______________________________________ от 30 ноября 2010 г. N 1056а (адрес, телефон) ___________________________________________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации) Сведения о заболеваемости наркоманией за _________ квартал 20__ года --------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование показателя ¦N ¦ Значение показателя ¦ ¦ ¦стро-+--------------------------------------+ ¦ ¦ки ¦ за текущий период¦ за аналогичный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ период предыдущего¦ ¦ ¦ ¦ ¦ года ¦ ¦ ¦ +------------------+-------------------+ ¦ ¦ ¦все-¦ из них в ¦всего¦ из них в ¦ ¦ ¦ ¦го ¦ возрасте ¦ ¦ возрасте ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+ +-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦0 - 14¦ 15 - ¦ ¦0 - 14¦ 15 - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ лет ¦17 лет¦ ¦ лет ¦17 лет¦ +----------------------------+-----+----+------+------+-----+------+------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ +----------------------------+-----+----+------+------+-----+------+------+ ¦Число зарегистрированных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦больных с синдромом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зависимости от наркотических¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦средств (наркомании) ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+-----+----+------+------+-----+------+------+ ¦Число зарегистрированных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦больных с синдромом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зависимости от наркотических¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦средств (наркомании) с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦диагнозом, установленным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦впервые в жизни ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+-----+----+------+------+-----+------+------+ ¦Число зарегистрированных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лиц, употребляющих ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наркотические средства с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вредными последствиями ¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+-----+----+------+------+-----+------+------+ ¦Число зарегистрированных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лиц, употребляющих ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наркотические средства с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вредными последствиями, с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦диагнозом, установленным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦впервые в жизни ¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+-----+----+------+------+-----+------+------+ ¦Число больных наркоманией, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦снятых с наблюдения в связи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦со смертью ¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+-----+----+------+------+-----+------+------+ ¦Число больных наркоманией, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦снятых с наблюдения в связи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦со смертью по причине ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦острого отравления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(передозировки) наркотиками ¦ 6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------------------------+-----+----+------+------+-----+------+------- "__" _____________ ____ г. Руководитель _______________ _____________________ (подпись) (расшифровка подписи) ___________________________________________________ (фамилия и телефон исполнителя)
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 30.11.2010 № 1056а (с изменениями и дополнениями на 2011 год)
Похожие документы
- Сведения о заболеваниях наркологическими расстройствами. Форма № 11 (годовая)
- Сведения о заболеваемости гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями. Отчетная форма № 1-грипп
- Сведения о заболеваниях психическими расстройствами и расстройствами поведения (кроме заболеваний, связанных с употреблением психоактивных веществ). Форма № 10 (годовая)
- Сведения о заболеваниях активным туберкулезом. Форма № 8 (годовая)
- Сведения о заболевших краснухой в разных возрастных группах
