Сведения о заболеваемости гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями. Отчетная форма № 1-грипп
Приложение N 1 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 февраля 2010 г. N 63
____________________________ Медицинская документация (наименование медицинской Отчетная форма N 1-грипп организации) Утверждена Приказом ____________________________ Министерства здравоохранения (адрес, телефон) и социального развития Российской Федерации от 5 февраля 2010 г. N 63 ________________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации) Сведения о заболеваемости гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями за период с __ ____________ 20__ по __ ____________ 20__ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование ¦ N ¦Число ¦ В том ¦Число ¦ В том ¦Из числа ¦ В том ¦ Число ¦ В том ¦ Число ¦ В том ¦ ¦ ¦строки¦заболев-¦ числе ¦заболев-¦ числе ¦заболевших¦ числе ¦умерших¦ числе ¦умерших ¦ числе ¦ ¦ ¦ ¦ших - +-----------+ших за +-----------+за отчет- +-----------+- всего+-----------+ за +-----------+ ¦ ¦ ¦всего ¦бере- ¦дети¦отчетный¦бере- ¦дети¦ный период¦бере- ¦дети¦ ¦бере- ¦дети¦отчетный¦бере- ¦дети¦ ¦ ¦ ¦ ¦менные¦0 - ¦период -¦менные¦0 - ¦госпитали-¦менные¦0 - ¦ ¦менные¦0 - ¦ период ¦менные¦0 - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 17 ¦всего ¦ ¦ 17 ¦зировано -¦ ¦ 17 ¦ ¦ ¦17 ¦ ¦ ¦ 17 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лет ¦ ¦ ¦лет ¦всего ¦ ¦лет ¦ ¦ ¦лет ¦ ¦ ¦лет ¦ +---------------+------+--------+------+----+--------+------+----+----------+------+----+-------+------+----+--------+------+----+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ +---------------+------+--------+------+----+--------+------+----+----------+------+----+-------+------+----+--------+------+----+ ¦Грипп ¦1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+------+--------+------+----+--------+------+----+----------+------+----+-------+------+----+--------+------+----+ ¦ в том числе ¦1.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ лабораторно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ подтвержденный¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ A/H1N1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+------+--------+------+----+--------+------+----+----------+------+----+-------+------+----+--------+------+----+ ¦ОРВИ ¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------+------+--------+------+----+--------+------+----+----------+------+----+-------+------+----+--------+------+----- "__" _______________ ____ г. ___________________________ Руководитель ____________ ______________ (фамилия, номер телефона (подпись) (расшифровка исполнителя) подписи)
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 05.02.2010 № 63
Похожие документы
- Сведения о заболеваниях психическими расстройствами и расстройствами поведения (кроме заболеваний, связанных с употреблением психоактивных веществ). Форма № 10 (годовая)
- Сведения о заболеваниях активным туберкулезом. Форма № 8 (годовая)
- Сведения о заболевших краснухой в разных возрастных группах
- Сведения о заболевших краснухой беременных в разных возрастных группах
- Сведения о заболевших корью в разных возрастных группах