Сведения о сезонной травме. Форма № 5

Приложение к Инструкции о порядке информационного взаимодействия между учреждениями СЭМП г. Москвы

Форма 5

                                 СВЕДЕНИЯ
о сезонной травме

пострадавшие в результате ____________________________ "__" _______ 20__ г.
(наименование события:       (дата события)
гололед, отморожение,
переохлаждение, падение
сосулек (снежных масс),
утопление, тепловой или
солнечный удар)
по состоянию на ___ час ___ мин. "___" __________ 20__ г.

---------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Дата, ¦Округ,      ¦Фамилия,   ¦Возраст¦Пол¦Адрес     ¦Диагноз     ¦П/с, бр.,¦ЛПУ     ¦Примечания¦
¦время ¦адрес места ¦имя,       ¦       ¦   ¦места     ¦            ¦наряд    ¦        ¦          ¦
¦      ¦получения   ¦отчество   ¦       ¦   ¦жительства¦            ¦         ¦        ¦          ¦
¦      ¦травмы      ¦           ¦       ¦   ¦          ¦            ¦         ¦        ¦          ¦
+------+------------+-----------+-------+---+----------+------------+---------+--------+----------+
¦      ¦            ¦           ¦       ¦   ¦          ¦            ¦         ¦        ¦          ¦
-------+------------+-----------+-------+---+----------+------------+---------+--------+-----------

Передал ___________    _____________     __________________________________
(должность)      (подпись)        (фамилия, инициалы - разборчиво)

контактный телефон _________  факс _________ электронная почта ____________

Источник - Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 13.12.2010 № 2132