Сведения о сезонной "зимней" травме. Форма № 3

Приложение к Инструкции о порядке информационного взаимодействия между учреждениями СЭМП г. Москвы

Форма 3

                                 Сведения
о сезонной "зимней" травме
(в период с 1 ноября по 30 апреля)
"___" _________ год

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Административный¦Сосульки, падения снежных масс ¦Гололед                        ¦Отморожения          ¦Переохлаждения                 ¦Время     ¦Информацию¦
¦округ           +-------------------------------+-------------------------------+---------------------+-------------------------------+передачи  ¦передал   ¦
¦                ¦Всего¦из них:                  ¦Всего¦из них:                  ¦Всего¦из них:        ¦Всего¦из них:                  ¦информации¦(Ф.И.О.), ¦
¦                ¦     +-------------------------+     +-------------------------+     +---------------+     +-------------------------+          ¦ЛПУ       ¦
¦                ¦     ¦госпи- ¦обслу- ¦с леталь-¦     ¦госпи- ¦обслу- ¦с леталь-¦     ¦госпи- ¦обслу- ¦     ¦госпи- ¦обслу- ¦с леталь-¦          ¦          ¦
¦                ¦     ¦тализи-¦жено   ¦ным      ¦     ¦тализи-¦жено   ¦ным      ¦     ¦тализи-¦жено   ¦     ¦тализи-¦жено   ¦ным      ¦          ¦          ¦
¦                ¦     ¦ровано ¦амбула-¦исходом  ¦     ¦ровано ¦амбула-¦исходом  ¦     ¦ровано ¦амбула-¦     ¦ровано ¦амбула-¦исходом  ¦          ¦          ¦
¦                ¦     ¦       ¦торно  ¦         ¦     ¦       ¦торно  ¦         ¦     ¦       ¦торно  ¦     ¦       ¦торно  ¦         ¦          ¦          ¦
-----------------+-----+-------+-------+---------+-----+-------+-------+---------+-----+-------+-------+-----+-------+-------+---------+----------+-----------

Источник - Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 13.12.2010 № 2132