Сведения о сезонной "летней" травме. Форма № 4

Приложение к Инструкции о порядке информационного взаимодействия между учреждениями СЭМП г. Москвы

Форма 4

                                 Сведения
о сезонной "летней" травме
(в период с 1 мая по 30 октября)
"___" _____________ 20__ года

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Административный¦Утопления                                 ¦Обращения на пляжах                       ¦Время     ¦Информацию¦
¦округ           +------------------------------------------+------------------------------------------+передачи  ¦передал   ¦
¦                ¦Всего¦из них:                             ¦Всего¦из них:                             ¦информации¦(Ф.И.О.), ¦
¦                ¦     +------------------------------------+     +------------------------------------+          ¦контактн. ¦
¦                ¦     ¦госпитализи-¦обслужено  ¦с летальным¦     ¦госпитализи-¦обслужено  ¦с летальным¦          ¦телефон   ¦
¦                ¦     ¦ровано      ¦амбулаторно¦исходом    ¦     ¦ровано      ¦амбулаторно¦исходом    ¦          ¦          ¦
¦                ¦     +------------+-----------+-----------+     +------------+-----------+-----------+----------+----------+
¦                ¦     ¦Взр.¦Дет.   ¦Взр.¦Дет.  ¦Взр.¦Дет.  ¦     ¦Взр.¦Дет.   ¦Взр.¦Дет.  ¦Взр.¦Дет.  ¦          ¦          ¦
+----------------+-----+----+-------+----+------+----+------+-----+----+-------+----+------+----+------+----------+----------+
¦                ¦     ¦    ¦       ¦    ¦      ¦    ¦      ¦     ¦    ¦       ¦    ¦      ¦    ¦      ¦          ¦          ¦
-----------------+-----+----+-------+----+------+----+------+-----+----+-------+----+------+----+------+----------+-----------

Источник - Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 13.12.2010 № 2132