Сведения о пострадавших, находящихся на лечении. Форма N

Приложение к Инструкции о порядке информационного взаимодействия между учреждениями СЭМП г. Москвы

Форма 8

                            СВЕДЕНИЯ
о пострадавших ___________________________________  "__" __________ 20__ г.
(наименование события: пожар, ДТП,      (дата события)
взрыв и т.д., массовое мероприятие)

по адресу: _____________________________________________
(округ и адрес места происшествия)

находящихся на лечении в _______________________________
(наименование учреждения)

по состоянию на ___ час ___ мин "___" __________ 20__ г.

Всего поступило                   _______  из них детей ________
Госпитализировано                 _______  из них детей ________
Амбулаторно                       _______  из них детей ________
Умерло                            _______  из них детей ________
На данный момент состоит          _______  из них детей ________

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦N   ¦Фамилия,   ¦Возраст  ¦Пол ¦Место     ¦Диагноз      ¦Кем         ¦Отделение,¦Состояние (при ¦Примечания (при¦
¦п/п ¦имя,       ¦(год     ¦    ¦жительства¦             ¦направлен   ¦телефон,  ¦нахождении на  ¦выписке: дата и¦
¦    ¦отчество   ¦рождения)¦    ¦          ¦             ¦(п/с, бр.,  ¦N истории ¦ИВЛ - указать),¦время, при     ¦
¦    ¦           ¦         ¦    ¦          ¦             ¦N наряда,   ¦болезни   ¦динамика,      ¦смерти: дата,  ¦
¦    ¦           ¦         ¦    ¦          ¦             ¦поликлиника,¦          ¦прогноз        ¦время, N наряда¦
¦    ¦           ¦         ¦    ¦          ¦             ¦другие ЛПУ, ¦          ¦               ¦трупоперевозки,¦
¦    ¦           ¦         ¦    ¦          ¦             ¦самотек)    ¦          ¦               ¦морг)          ¦
+----+-----------+---------+----+----------+-------------+------------+----------+---------------+---------------+
¦ 1  ¦     2     ¦    3    ¦ 4  ¦    5     ¦      6      ¦     7      ¦    8     ¦       9       ¦      10       ¦
+----+-----------+---------+----+----------+-------------+------------+----------+---------------+---------------+
¦    ¦           ¦         ¦    ¦          ¦             ¦            ¦          ¦               ¦               ¦
-----+-----------+---------+----+----------+-------------+------------+----------+---------------+----------------

Передал ___________    _____________     __________________________________
(должность)      (подпись)        (фамилия, инициалы - разборчиво)

контактный телефон _________  факс _________ электронная почта ____________

Источник - Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 13.12.2010 № 2132