Сведения о пострадавших. Форма № 1

Приложение к Инструкции о порядке информационного взаимодействия между учреждениями СЭМП г. Москвы

Форма 1

                            СВЕДЕНИЯ
о пострадавших ___________________________________  "__" __________ 20__ г.
(наименование события: пожар, ДТП,         (дата
взрыв и т.д., массовое мероприятие)        события)

по адресу: _____________________________________________
(округ и адрес места происшествия)

по состоянию на ___ час ___ мин. "___" __________ 20__ г.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Фамилия,¦Возраст¦Пол¦Домашний адрес¦Диагноз ¦Кем направлен¦Отделение,¦Состояние ¦Примечания (при ¦
¦п/п¦имя,    ¦       ¦   ¦              ¦        ¦(п/с, бр.,   ¦телефон,  ¦(при      ¦выписке: дата и ¦
¦   ¦отчество¦       ¦   ¦              ¦        ¦N наряда,    ¦N истории ¦нахождении¦время, при      ¦
¦   ¦        ¦       ¦   ¦              ¦        ¦поликлиника, ¦болезни   ¦на ИВЛ -  ¦смерти: дата,   ¦
¦   ¦        ¦       ¦   ¦              ¦        ¦другие ЛПУ,  ¦          ¦указать)  ¦время, N наряда ¦
¦   ¦        ¦       ¦   ¦              ¦        ¦самотек)     ¦          ¦          ¦трупоперевозки, ¦
¦   ¦        ¦       ¦   ¦              ¦        ¦             ¦          ¦          ¦морг)           ¦
+---+--------+-------+---+--------------+--------+-------------+----------+----------+----------------+
¦ 1 ¦   2    ¦   3   ¦ 4 ¦      5       ¦   6    ¦      7      ¦    8     ¦    9     ¦       10       ¦
+---+--------+-------+---+--------------+--------+-------------+----------+----------+----------------+
¦   ¦        ¦       ¦   ¦              ¦        ¦             ¦          ¦          ¦                ¦
----+--------+-------+---+--------------+--------+-------------+----------+----------+-----------------

Передал ___________    _____________     __________________________________
(должность)      (подпись)        (фамилия, инициалы - разборчиво)

Контактный телефон _________  факс _________ электронная почта ____________

Источник - Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 13.12.2010 № 2132