Сведения о поступлении средств на обязательное медицинское страхование неработающего населения в доходы бюджета ТФОМС. Форма № СВ-ТФОМС (квартальная)
Приложение 3
к Приказу ФОМС
от 29 декабря 2005 г. N 130
СВЕДЕНИЯ О ПОСТУПЛЕНИИ СРЕДСТВ НА ОМС НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ В ДОХОДЫ БЮДЖЕТА ТФОМС за _________________ 200_ г. (период) ------------------- ---------------------------------------------- ¦Форма N СВ-ТФОМС ¦ ¦ Представляют ¦ Сроки ¦ ------------------- ¦ ¦представления¦ +------------------------------+-------------+ Утверждена ¦Территориальные фонды обяза- ¦в течение 30 ¦ Приказом ФОМС ¦тельного медицинского ¦дней по окон-¦ от 29.12.2005 N 130 ¦страхования: ¦чании отчет- ¦ ¦в электронном виде и почтой ¦ного квартала¦ ¦Федеральному фонду обязатель- ¦ ¦ ------------------- ¦ного медицинского страхования ¦ ¦ ¦ Квартальная ¦ -------------------------------+-------------- ------------------- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования __________________________________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации) ------------------------------------------------------------------ ¦ Наименование показателя ¦код ¦Количество¦ ¦ ¦стр.¦ ¦ +------------------------------------------------+----+----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ +------------------------------------------------+----+----------+ ¦Зарегистрировано страхователей на ОМС ¦ ¦ ¦ ¦неработающего населения: ¦100 ¦ ¦ -------------------------------------------------+----+----------- тыс. рублей с одним десятичным знаком ------------------------------------------------------------------ ¦ Наименование показателя ¦код ¦ С начала ¦ За отчетный ¦ ¦ ¦стр.¦ года ¦ квартал ¦ +---------------------------------+----+----------+--------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +---------------------------------+----+----------+--------------+ ¦Остаток задолженности на начало ¦ ¦ ¦ \ / ¦ ¦года ¦110 ¦ ¦ \ ¦ +---------------------------------+----+----------+ / \ ¦ ¦ в т.ч. пени, штрафы ¦111 ¦ ¦ ¦ +---------------------------------+----+----------+--------------+ ¦Сумма страховых взносов на ОМС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦неработающего населения, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подлежащая к уплате в ТФОМС: ¦120 ¦ ¦ ¦ +---------------------------------+----+----------+--------------+ ¦Начислено пеней и штрафов: ¦130 ¦ ¦ ¦ +---------------------------------+----+----------+--------------+ ¦Поступило на ОМС неработающего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦населения всего: ¦140 ¦ ¦ ¦ +---------------------------------+----+----------+--------------+ ¦ в т.ч. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- страховые взносы на ОМС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦неработающего населения ¦141 ¦ ¦ ¦ +---------------------------------+----+----------+--------------+ ¦- недоимки и пени по страховым ¦ ¦ ¦ ¦ ¦взносам на обязательное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинское страхование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦неработающего населения ¦142 ¦ ¦ ¦ +---------------------------------+----+----------+--------------+ ¦Остаток задолженности на конец ¦ ¦ ¦ \ / ¦ ¦отчетного периода: ¦150 ¦ ¦ \ ¦ +---------------------------------+----+----------+ / \ ¦ ¦ в т.ч. пени, штрафы ¦151 ¦ ¦ ¦ ----------------------------------+----+----------+--------------- ------------------------------------------------------------------ ¦Справочно: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦количество обращений в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦арбитражный суд ¦160 ¦ ¦ ¦ +---------------------------------+----+----------+--------------+ ¦сумма недоимки и пеней по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦страховым взносам на ОМС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦неработающего населения, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦взысканная в судебном порядке ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(тыс. руб.): ¦161 ¦ ¦ ¦ ----------------------------------+----+----------+--------------- "__" __________ 200_ года Исполнительный директор (дата составления) Главный бухгалтер М.П. Исполнитель телефон
Источник - Приказ ФФОМС от 29.12.2005 № 130 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)
Похожие документы
- Сведения о поступлении средств в избирательные фонды региональных отделений политических партий и расходовании этих средств (на основании данных, представленных филиалами Сбербанка России). Форма № 3
- Сведения о наличии очагов вредных организмов, загрязнений и иных негативных воздействий на леса
- Сведения о поступлениях от продажи акций и иных форм участия в капитале, находящихся в федеральной собственности
- Сведения о поступлении в федеральный бюджет части прибыли, остающейся после уплаты налогов и иных обязательных платежей федеральных государственных унитарных предприятий
- Сведения о поступлении и расходовании средств политической партии, регионального отделения политической партии, иного зарегистрированного структурного подразделения политической партии (в машиночитаемом виде)
