Сведения о медицинском обслуживании населения, подвергшегося воздействию радиации в связи с аварией на Чернобыльской АЭС и подлежащего включению в Российский государственный медико-дозиметрический регистр. Форма № 15 (годовая)

---------------------------------------------------------------------------
¦                  ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ                  ¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦         КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ         ¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦   Нарушение порядка представления статистической информации, а равно    ¦
¦      представление недостоверной статистической информации влечет       ¦
¦     ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской     ¦
¦  Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ,  ¦
¦   а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1    ¦
¦ "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной  ¦
¦                       статистической отчетности"                        ¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦               ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ                ¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦      СВЕДЕНИЯ О МЕДИЦИНСКОМ ОБСЛУЖИВАНИИ НАСЕЛЕНИЯ, ПОДВЕРГШЕГОСЯ       ¦
¦       ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИАЦИИ В СВЯЗИ С АВАРИЕЙ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС       ¦
¦          И ПОДЛЕЖАЩЕГО ВКЛЮЧЕНИЮ В РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ           ¦
¦                     МЕДИКО-ДОЗИМЕТРИЧЕСКИЙ РЕГИСТР                      ¦
¦                               за 20__ год                               ¦
---------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------- -----------------------
¦          Предоставляют:         ¦     Сроки     ¦ ¦     Форма N 15      ¦
¦                                 ¦предоставления ¦ -----------------------
+---------------------------------+---------------+
¦амбулаторно-поликлинические      ¦   10 января   ¦    Приказ Росстата:
¦учреждения (подразделения)       ¦               ¦  Об утверждении формы
¦системы Минздравсоцразвития      ¦               ¦   от 31.12.2010 N 483
¦России, осуществляющие наблюдение¦               ¦  О внесении изменений
¦и учет лиц, включенных в         ¦               ¦      (при наличии)
¦Российский государственный       ¦               ¦   от __________ N ___
¦медико-дозиметрический регистр:  ¦               ¦   от __________ N ___
¦  - органу местного              ¦               ¦
¦    самоуправления в сфере       ¦               ¦ -----------------------
¦    здравоохранения              ¦               ¦ ¦       Годовая       ¦
¦орган местного самоуправления в  ¦ до 10 февраля ¦ -----------------------
¦сфере здравоохранения:           ¦               ¦
¦  - органу управления            ¦               ¦
¦    здравоохранением субъекта    ¦               ¦
¦    Российской Федерации         ¦               ¦
¦орган управления здравоохранением¦  до 5 марта   ¦
¦субъекта Российской Федерации:   ¦               ¦
¦  - Минздравсоцразвития России   ¦               ¦
----------------------------------+----------------

---------------------------------------------------------------------------
¦Наименование отчитывающейся организации _________________________________¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Почтовый адрес __________________________________________________________¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦   Код    ¦                             Код                              ¦
¦  формы   +--------------------------------------------------------------+
¦ по ОКУД  ¦   отчитывающейся    ¦                       ¦                ¦
¦          ¦ организации по ОКПО ¦                       ¦                ¦
+----------+---------------------+-----------------------+----------------+
¦    1     ¦          2          ¦           3           ¦       4        ¦
+----------+---------------------+-----------------------+----------------+
¦ 0609370  ¦                     ¦                       ¦                ¦
-----------+---------------------+-----------------------+-----------------

(1000)                                           Код по ОКЕИ: человек - 792
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ Наименование показателей ¦   N    ¦    Лица,    ¦ Поколения  ¦Лица, эвакуи- ¦ Поколения  ¦       Лица, проживающие на радиоактивно загрязненных        ¦
¦                          ¦ строки ¦ принимавшие ¦ (из гр. 3) ¦рованные из   ¦ (из гр. 6) ¦               территориях в результате аварии               ¦
¦                          ¦        ¦  участие в  ¦            ¦зоны воздей-  ¦            +-------------------------------------------------------------+
¦                          ¦        ¦ ликвидации  ¦            ¦ствия или     ¦            ¦ всего¦  Поколения  ¦                из них:                 ¦
¦                          ¦        ¦ последствий +------------+выехавшие     +------------+      ¦ (из гр. 9)  +----------------------------------------+
¦                          ¦        ¦   аварии    ¦дети ¦внуки ¦добровольно   ¦дети ¦внуки ¦      ¦             ¦ в зоне отселения  ¦  в зоне с правом   ¦
¦                          ¦        ¦             ¦ (I) ¦ (II) ¦с 26.04.86    ¦ (I) ¦ (II) ¦      ¦             ¦                   ¦     отселения      ¦
¦                          ¦        ¦             ¦     ¦      ¦из зоны       ¦     ¦      ¦      +-------------+-------------------+--------------------+
¦                          ¦        ¦             ¦     ¦      ¦отчуждения    ¦     ¦      ¦      ¦дети ¦ внуки ¦ всего¦ поколения  ¦ всего¦  поколения  ¦
¦                          ¦        ¦             ¦     ¦      ¦              ¦     ¦      ¦      ¦ (I) ¦ (II)  ¦      ¦(из гр. 12) ¦      ¦ (из гр. 15) ¦
¦                          ¦        ¦             ¦     ¦      ¦              ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦      +------------+      +-------------+
¦                          ¦        ¦             ¦     ¦      ¦              ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦      ¦дети ¦внуки ¦      ¦ дети ¦внуки ¦
¦                          ¦        ¦             ¦     ¦      ¦              ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦      ¦ (I) ¦ (II) ¦      ¦ (I)  ¦ (II) ¦
+--------------------------+--------+-------------+-----+------+--------------+-----+------+------+-----+-------+------+-----+------+------+------+------+
¦            1             ¦   2    ¦      3      ¦  4  ¦  5   ¦      6       ¦  7  ¦  8   ¦  9   ¦ 10  ¦  11   ¦  12  ¦ 13  ¦  14  ¦  15  ¦  16  ¦  17  ¦
+--------------------------+--------+-------------+-----+------+--------------+-----+------+------+-----+-------+------+-----+------+------+------+------+
¦Состояло под наблюдением  ¦   01   ¦             ¦     ¦      ¦              ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦на начало отчетного года  ¦        ¦             ¦     ¦      ¦              ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+--------------------------+--------+-------------+-----+------+--------------+-----+------+------+-----+-------+------+-----+------+------+------+------+
¦Вновь взято под наблюдение¦   02   ¦             ¦     ¦      ¦              ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+--------------------------+--------+-------------+-----+------+--------------+-----+------+------+-----+-------+------+-----+------+------+------+------+
¦Выбыло из-под наблюдения  ¦   03   ¦             ¦     ¦      ¦              ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+--------------------------+--------+-------------+-----+------+--------------+-----+------+------+-----+-------+------+-----+------+------+------+------+
¦  из них умерло (из стр.  ¦   04   ¦             ¦     ¦      ¦              ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦03)                       ¦        ¦             ¦     ¦      ¦              ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+--------------------------+--------+-------------+-----+------+--------------+-----+------+------+-----+-------+------+-----+------+------+------+------+
¦Состоит под наблюдением   ¦   05   ¦             ¦     ¦      ¦              ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦на конец отчетного года - ¦        ¦             ¦     ¦      ¦              ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦всего                     ¦        ¦             ¦     ¦      ¦              ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+--------------------------+--------+-------------+-----+------+--------------+-----+------+------+-----+-------+------+-----+------+------+------+------+
¦  из стр. 05 осмотрено    ¦   06   ¦             ¦     ¦      ¦              ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+--------------------------+--------+-------------+-----+------+--------------+-----+------+------+-----+-------+------+-----+------+------+------+------+
¦  из стр. 05 включено в   ¦   07   ¦             ¦     ¦      ¦              ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦регистр                   ¦        ¦             ¦     ¦      ¦              ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+--------------------------+--------+-------------+-----+------+--------------+-----+------+------+-----+-------+------+-----+------+------+------+------+
¦Число родившихся живыми   ¦   08   ¦             ¦     ¦      ¦              ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+--------------------------+--------+-------------+-----+------+--------------+-----+------+------+-----+-------+------+-----+------+------+------+------+
¦Число умерших детей в     ¦   09   ¦             ¦     ¦      ¦              ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦возрасте до 1 года        ¦        ¦             ¦     ¦      ¦              ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+--------------------------+--------+-------------+-----+------+--------------+-----+------+------+-----+-------+------+-----+------+------+------+------+
¦Первично признано         ¦   10   ¦             ¦     ¦      ¦              ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦инвалидами в связи с      ¦        ¦             ¦     ¦      ¦              ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦установленной причинной   ¦        ¦             ¦     ¦      ¦              ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦связью с радиационным     ¦        ¦             ¦     ¦      ¦              ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦воздействием вследствие   ¦        ¦             ¦     ¦      ¦              ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦аварии на ЧАЭС всего,     ¦        ¦             ¦     ¦      ¦              ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦в том числе по группам:   ¦        ¦             ¦     ¦      ¦              ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+--------------------------+--------+-------------+-----+------+--------------+-----+------+------+-----+-------+------+-----+------+------+------+------+
¦  I                       ¦   11   ¦             ¦     ¦      ¦              ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+--------------------------+--------+-------------+-----+------+--------------+-----+------+------+-----+-------+------+-----+------+------+------+------+
¦  II                      ¦   12   ¦             ¦     ¦      ¦              ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+--------------------------+--------+-------------+-----+------+--------------+-----+------+------+-----+-------+------+-----+------+------+------+------+
¦  III                     ¦   13   ¦             ¦     ¦      ¦              ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+--------------------------+--------+-------------+-----+------+--------------+-----+------+------+-----+-------+------+-----+------+------+------+------+
¦Дети-инвалиды, всего      ¦   14   ¦             ¦     ¦      ¦              ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+--------------------------+--------+-------------+-----+------+--------------+-----+------+------+-----+-------+------+-----+------+------+------+------+
¦  из них:                 ¦   15   ¦             ¦     ¦      ¦              ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  признано детьми-        ¦        ¦             ¦     ¦      ¦              ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  инвалидами в связи с    ¦        ¦             ¦     ¦      ¦              ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  установленной причинной ¦        ¦             ¦     ¦      ¦              ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  связью с радиационным   ¦        ¦             ¦     ¦      ¦              ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  воздействием вследствие ¦        ¦             ¦     ¦      ¦              ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  аварии на ЧАЭС          ¦        ¦             ¦     ¦      ¦              ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+--------------------------+--------+-------------+-----+------+--------------+-----+------+------+-----+-------+------+-----+------+------+------+------+
¦Инвалиды с детства        ¦   16   ¦             ¦     ¦      ¦              ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦(старше 18 лет)           ¦        ¦             ¦     ¦      ¦              ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+--------------------------+--------+-------------+-----+------+--------------+-----+------+------+-----+-------+------+-----+------+------+------+------+
¦Проведено лечение:        ¦        ¦             ¦     ¦      ¦              ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  амбулаторно             ¦   17   ¦             ¦     ¦      ¦              ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+--------------------------+--------+-------------+-----+------+--------------+-----+------+------+-----+-------+------+-----+------+------+------+------+
¦  в стационаре            ¦   18   ¦             ¦     ¦      ¦              ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+--------------------------+--------+-------------+-----+------+--------------+-----+------+------+-----+-------+------+-----+------+------+------+------+
¦Проведено оздоровление:   ¦        ¦             ¦     ¦      ¦              ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  в санаторно-курортных   ¦   19   ¦             ¦     ¦      ¦              ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  учреждениях             ¦        ¦             ¦     ¦      ¦              ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+--------------------------+--------+-------------+-----+------+--------------+-----+------+------+-----+-------+------+-----+------+------+------+------+
¦  в домах отдыха          ¦   20   ¦             ¦     ¦      ¦              ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+--------------------------+--------+-------------+-----+------+--------------+-----+------+------+-----+-------+------+-----+------+------+------+------+
¦  в пансионатах           ¦   21   ¦             ¦     ¦      ¦              ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+--------------------------+--------+-------------+-----+------+--------------+-----+------+------+-----+-------+------+-----+------+------+------+------+
¦Кроме того, проведена     ¦   22   ¦             ¦     ¦      ¦              ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦реабилитация детей-       ¦        ¦             ¦     ¦      ¦              ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦инвалидов:                ¦        ¦             ¦     ¦      ¦              ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+--------------------------+--------+-------------+-----+------+--------------+-----+------+------+-----+-------+------+-----+------+------+------+------+
¦  амбулаторно             ¦   23   ¦             ¦     ¦      ¦              ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+--------------------------+--------+-------------+-----+------+--------------+-----+------+------+-----+-------+------+-----+------+------+------+------+
¦  в стационаре            ¦   24   ¦             ¦     ¦      ¦              ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+--------------------------+--------+-------------+-----+------+--------------+-----+------+------+-----+-------+------+-----+------+------+------+------+
¦  в санаторно-курортных   ¦   25   ¦             ¦     ¦      ¦              ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  учреждениях             ¦        ¦             ¦     ¦      ¦              ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+--------------------------+--------+-------------+-----+------+--------------+-----+------+------+-----+-------+------+-----+------+------+------+------+
¦  в санаториях "Мать и    ¦   26   ¦             ¦     ¦      ¦              ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  дитя"                   ¦        ¦             ¦     ¦      ¦              ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+--------------------------+--------+-------------+-----+------+--------------+-----+------+------+-----+-------+------+-----+------+------+------+------+
¦  в реабилитационных      ¦   27   ¦             ¦     ¦      ¦              ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  центрах                 ¦        ¦             ¦     ¦      ¦              ¦     ¦      ¦      ¦     ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
---------------------------+--------+-------------+-----+------+--------------+-----+------+------+-----+-------+------+-----+------+------+------+-------

Должностное             лицо,
ответственное за  предоставление
статистической        информации
(лицо,            уполномоченное
предоставлять     статистическую
информацию       от        имени
юридического лица)               _____________ ______________ __________
(должность)     (Ф.И.О.)     (подпись)

_____________ "__" ______ 20__ год
(номер       (дата составления
контактного       документа)
телефона)

Источник - Приказ Росстата от 31.12.2010 № 483 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)