Сведения о медико-санитарных последствиях чрезвычайных ситуаций. Форма № 1/МК

Приложение N 4 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 03.02.2005 г. N 112

                                        Медицинская документация
Форма N 1/МК

Утверждена приказом
Минздравсоцразвития России
от 03.02.2005 г. N 112

СВЕДЕНИЯ О МЕДИКО-САНИТАРНЫХ ПОСЛЕДСТВИЯХ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ ЗА 1 КВАРТАЛ, ПЕРВОЕ ПОЛУГОДИЕ, 9 МЕСЯЦЕВ, ГОД

-------------------------------------------------------------------------------
¦Наименование ¦ N   ¦Число¦Число    ¦           Из них:            ¦Число кой-¦
¦чрезвычайной ¦стро-¦ ЧС  ¦постра-  ¦------------------------------¦ко-дней,  ¦
¦  ситуации   ¦ки   ¦  1  ¦давших   ¦погибло  ¦оказана   ¦оказана  ¦проведен- ¦
¦             ¦     ¦     ¦         ¦         ¦амбулатор-¦стацио-  ¦ных в ста-¦
¦             ¦     ¦     ¦         ¦         ¦ная помощь¦нарная   ¦ционаре   ¦
¦             ¦     ¦     ¦         ¦         ¦помощь    ¦помощь   ¦          ¦
¦             ¦     ¦     +---------+---------+----------+---------+----------+
¦             ¦     ¦     ¦все-¦в   ¦все-¦в   ¦все-¦в    ¦все-¦в   ¦все-¦в    ¦
¦             ¦     ¦     ¦го  ¦т.ч.¦го  ¦т.ч.¦го  ¦т.ч. ¦го  ¦т.ч.¦го  ¦т.ч. ¦
¦             ¦     ¦     ¦    ¦де- ¦    ¦де- ¦    ¦детям¦    ¦де- ¦    ¦деть-¦
¦             ¦     ¦     ¦    ¦тей ¦    ¦тей ¦    ¦     ¦    ¦тям ¦    ¦ми   ¦
+-------------+-----+-----+----+----+----+----+----+-----+----+----+----+-----+
¦      1      ¦  2  ¦  3  ¦ 4  ¦ 5  ¦ 6  ¦ 7  ¦ 8  ¦  9  ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13  ¦
+-------------+-----+-----+----+----+----+----+----+-----+----+----+----+-----+
¦Всего        ¦ 01  ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+-------------+-----+-----+----+----+----+----+----+-----+----+----+----+-----+
¦в том числе: ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦Техногенные  ¦ 02  ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦- всего      ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦- из них:    ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+-------------+-----+-----+----+----+----+----+----+-----+----+----+----+-----+
¦аварии на ж/д¦ 03  ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦транспорте   ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+-------------+-----+-----+----+----+----+----+----+-----+----+----+----+-----+
¦авиационные  ¦ 04  ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦катастрофы   ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+-------------+-----+-----+----+----+----+----+----+-----+----+----+----+-----+
¦аварии на    ¦ 05  ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦автодорогах  ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+-------------+-----+-----+----+----+----+----+----+-----+----+----+----+-----+
¦аварии       ¦ 06  ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦водного      ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦транспорта   ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+-------------+-----+-----+----+----+----+----+----+-----+----+----+----+-----+
¦пожары и     ¦ 07  ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦взрывы       ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+-------------+-----+-----+----+----+----+----+----+-----+----+----+----+-----+
¦аварии с     ¦ 08  ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦выбросом     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦(угрозой     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦выброса)     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦аварийно     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦химически    ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦опасных      ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦веществ      ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦(АХОВ)       ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+-------------+-----+-----+----+----+----+----+----+-----+----+----+----+-----+
¦аварии с     ¦ 09  ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦выбросом     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦(угрозой     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦выброса)     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦радиоактивных¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦веществ (РВ) ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+-------------+-----+-----+----+----+----+----+----+-----+----+----+----+-----+
¦аварии с     ¦ 10  ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦выбросом     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦(угрозой     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦выброса)     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦опасных      ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦биологических¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦веществ (ОБВ)¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+-------------+-----+-----+----+----+----+----+----+-----+----+----+----+-----+
¦аварии на    ¦ 11  ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦системах     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦жизнеобеспе- ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦чения: на    ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦электроэнер- ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦гетических,  ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦коммунальных ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦системах, на ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦очистных     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦сооружениях  ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+-------------+-----+-----+----+----+----+----+----+-----+----+----+----+-----+
¦аварии гидро-¦ 12  ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦динамические ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦(прорывы     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦плотин, дамб,¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦шлюзов       ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦и т.д.)      ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+-------------+-----+-----+----+----+----+----+----+-----+----+----+----+-----+
¦внезапное    ¦ 13  ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦обрушение    ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦зданий,      ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦сооружений,  ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦пород        ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+-------------+-----+-----+----+----+----+----+----+-----+----+----+----+-----+
¦Природные    ¦ 14  ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦- всего      ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦- из них:    ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+-------------+-----+-----+----+----+----+----+----+-----+----+----+----+-----+
¦опасные      ¦ 15  ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦геофизические¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦явления      ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦(землетрясе- ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦ния,         ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦извержения   ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦вулканов)    ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+-------------+-----+-----+----+----+----+----+----+-----+----+----+----+-----+
¦опасные      ¦ 16  ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦геологические¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦явления      ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦(оползни,    ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦обвалы,      ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦склоновой    ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦смыв и т.д.) ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+-------------+-----+-----+----+----+----+----+----+-----+----+----+----+-----+
¦опасные мете-¦ 17  ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦орологические¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦и гелиогео-  ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦физические   ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦явления      ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+-------------+-----+-----+----+----+----+----+----+-----+----+----+----+-----+
¦Биолого-     ¦ 18  ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦социальные   ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦- всего      ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+-------------+-----+-----+----+----+----+----+----+-----+----+----+----+-----+
¦Социальные - ¦ 19  ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦всего        ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦- из них:    ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+-------------+-----+-----+----+----+----+----+----+-----+----+----+----+-----+
¦терроризм    ¦ 20  ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+-------------+-----+-----+----+----+----+----+----+-----+----+----+----+-----+
¦Прочие ЧС    ¦ 21  ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
--------------+-----+-----+----+----+----+----+----+-----+----+----+----+------

-----------------------------------

¹ ЧС - чрезвычайная ситуация.

    Руководитель        _______________           _______________
(подпись)                  (ФИО)

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 03.02.2005 № 112 (с изменениями и дополнениями на 2007 год)