Сведения о контролере (руководителе и сотрудниках службы внутреннего контроля), о главном бухгалтере соискателя лицензии
Приложение N 4 к Административному регламенту Федеральной службы по финансовым рынкам предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности инвестиционных фондов, деятельности по управлению инвестиционными фондами, паевыми инвестиционными фондами и негосударственными пенсионными фондами, деятельности специализированных депозитариев
инвестиционных фондов, паевых инвестиционных
фондов и негосударственных пенсионных
фондов, а также деятельности по пенсионному
обеспечению и пенсионному страхованию
Сведения о контролере (руководителе и сотрудниках службы внутреннего контроля), о главном бухгалтере соискателя лицензии (выбрать нужное) "__" _______________ (дата составления) ___________________________________________________________________________ (полное наименование соискателя лицензии) --------------------------------------------------------------------------- ¦ 1. ¦Фамилия, имя и (если¦(указываются в соответствии с¦ ¦ ¦имеется) отчество ¦документом, удостоверяющим личность, а¦ ¦ ¦ ¦также, если указанный документ¦ ¦ ¦ ¦составлен на иностранном языке, на¦ ¦ ¦ ¦русском языке) ¦ +----+---------------------------+----------------------------------------+ ¦ 2. ¦Дата и место рождения ¦ ¦ +----+---------------------------+----------------------------------------+ ¦ 3. ¦Пол ¦ ¦ +----+---------------------------+----------------------------------------+ ¦ 4. ¦Гражданство (подданство)¦ ¦ ¦ ¦либо указание на его¦ ¦ ¦ ¦отсутствие ¦ ¦ +----+---------------------------+----------------------------------------+ ¦ 5. ¦Наименование и реквизиты¦(указываются наименование документа,¦ ¦ ¦документа, удостоверяющего¦дата его выдачи, наименование органа,¦ ¦ ¦личность ¦выдавшего документ, и (если имеется)¦ ¦ ¦ ¦дата истечения срока действия¦ ¦ ¦ ¦документа) ¦ +----+---------------------------+----------------------------------------+ ¦ 6. ¦Адрес регистрации ¦ ¦ +----+---------------------------+----------------------------------------+ ¦ 7. ¦Адрес постоянного места¦ ¦ ¦ ¦жительства или¦ ¦ ¦ ¦преимущественного ¦ ¦ ¦ ¦пребывания ¦ ¦ +----+---------------------------+----------------------------------------+ ¦ 8. ¦Сведения обо всех¦(указываются полное наименование,¦ ¦ ¦управляющих компаниях,¦организационно-правовая форма, место¦ ¦ ¦специализированных ¦нахождения, сведения о лицензии на¦ ¦ ¦депозитариях, акционерных¦осуществление деятельности финансовой¦ ¦ ¦инвестиционных фондах,¦организации (наименование¦ ¦ ¦профессиональных участниках¦лицензируемого вида деятельности, номер¦ ¦ ¦рынка ценных бумаг,¦и дата предоставления (выдачи)¦ ¦ ¦кредитных организациях,¦лицензии, наименование органа,¦ ¦ ¦страховых организациях,¦выдавшего лицензию, дата окончания¦ ¦ ¦негосударственных ¦срока действия лицензии или указание на¦ ¦ ¦пенсионных фондах (далее -¦бессрочный характер лицензии),¦ ¦ ¦финансовая организация), в¦наименование должности, которую¦ ¦ ¦которых физическое лицо¦занимает или занимало физическое лицо,¦ ¦ ¦осуществляет функции¦срок ее занятия) ¦ ¦ ¦единоличного ¦ ¦ ¦ ¦исполнительного органа, или¦ ¦ ¦ ¦является членом¦ ¦ ¦ ¦коллегиального ¦ ¦ ¦ ¦исполнительного органа по¦ ¦ ¦ ¦состоянию на дату¦ ¦ ¦ ¦представления настоящих¦ ¦ ¦ ¦Сведений, либо осуществляло¦ ¦ ¦ ¦указанные функции, или¦ ¦ ¦ ¦являлось членом указанного¦ ¦ ¦ ¦органа в течение последних¦ ¦ ¦ ¦5 лет, предшествующих дате¦ ¦ ¦ ¦составления настоящих¦ ¦ ¦ ¦Сведений ¦ ¦ +----+---------------------------+----------------------------------------+ ¦ 9. ¦Сведения о фактах¦(указываются сведения, предусмотренные¦ ¦ ¦аннулирования за последние¦пунктом 7 настоящих Сведений, о¦ ¦ ¦3 года, предшествующие дате¦финансовой организации, у которой была¦ ¦ ¦составления настоящих¦аннулирована лицензия, а также дата¦ ¦ ¦Сведений, лицензии у¦аннулирования лицензии, основание ее¦ ¦ ¦финансовых организаций, в¦аннулирования, дата совершения¦ ¦ ¦которых лицо осуществляет¦нарушения, за которое аннулирована¦ ¦ ¦(осуществляло) функции¦лицензия; в случае отсутствия фактов¦ ¦ ¦единоличного ¦аннулирования лицензии указывается на¦ ¦ ¦исполнительного органа или¦это обстоятельство) ¦ ¦ ¦является (являлось) членом¦ ¦ ¦ ¦коллегиального ¦ ¦ ¦ ¦исполнительного органа ¦ ¦ +----+---------------------------+----------------------------------------+ ¦10. ¦Сведения об истечении¦(в случае если на дату составления¦ ¦ ¦срока, в течение которого¦настоящих Сведений не истек срок, в¦ ¦ ¦физическое лицо считается¦течение которого физическое лицо¦ ¦ ¦подвергнутым ¦считается подвергнутым¦ ¦ ¦административному наказанию¦административному наказанию в виде¦ ¦ ¦в виде дисквалификации ¦дисквалификации, указываются:¦ ¦ ¦ ¦должность, фамилия, имя, отчество¦ ¦ ¦ ¦судьи, назначившего административное¦ ¦ ¦ ¦наказание в виде дисквалификации, дата¦ ¦ ¦ ¦и место рассмотрения дела об¦ ¦ ¦ ¦административном правонарушении, статья¦ ¦ ¦ ¦Кодекса Российской Федерации об¦ ¦ ¦ ¦административных правонарушениях или¦ ¦ ¦ ¦закона субъекта Российской Федерации,¦ ¦ ¦ ¦предусматривающая административную¦ ¦ ¦ ¦ответственность за совершение¦ ¦ ¦ ¦административного правонарушения, срок,¦ ¦ ¦ ¦на который установлена дисквалификация;¦ ¦ ¦ ¦в противном случае указывается на то,¦ ¦ ¦ ¦что физическое лицо не является¦ ¦ ¦ ¦подвергнутым административному¦ ¦ ¦ ¦наказанию в виде дисквалификации) ¦ +----+---------------------------+----------------------------------------+ ¦11. ¦Сведения о судимости за¦(указываются дата и место постановления¦ ¦ ¦умышленные преступления ¦приговора, содержащего решение о¦ ¦ ¦ ¦признании лица виновным в совершении¦ ¦ ¦ ¦умышленного преступления, наименование¦ ¦ ¦ ¦суда, постановившего приговор, пункт,¦ ¦ ¦ ¦часть и статья Уголовного кодекса¦ ¦ ¦ ¦Российской Федерации, предусматривающие¦ ¦ ¦ ¦ответственность за умышленное¦ ¦ ¦ ¦преступление, в совершении которого¦ ¦ ¦ ¦лицо признано виновным; в случае¦ ¦ ¦ ¦отсутствия судимости указывается на это¦ ¦ ¦ ¦обстоятельство) ¦ +----+---------------------------+----------------------------------------+ ¦12. ¦Сведения о высшем¦(указываются наименование высшего¦ ¦ ¦профессиональном ¦учебного заведения, год окончания¦ ¦ ¦образовании ¦высшего учебного заведения,¦ ¦ ¦ ¦специальность и квалификация в¦ ¦ ¦ ¦соответствии с документом,¦ ¦ ¦ ¦подтверждающим окончание высшего¦ ¦ ¦ ¦учебного заведения) ¦ +----+---------------------------+----------------------------------------+ ¦13. ¦Сведения о соответствии¦(указываются дата и номер решения о¦ ¦ ¦установленным федеральным¦присвоении квалификации и выдаче¦ ¦ ¦органом исполнительной¦квалификационного аттестата и название¦ ¦ ¦власти по рынку ценных¦органа (организации), принявшего такое¦ ¦ ¦бумаг требованиям к¦решение, наименование специализации в¦ ¦ ¦квалификации ¦области финансового рынка, серия и¦ ¦ ¦ ¦номер бланка квалификационного¦ ¦ ¦ ¦аттестата) ¦ +----+---------------------------+----------------------------------------+ ¦14. ¦Сведения о соответствии¦(указываются: количество лет и месяцев¦ ¦ ¦лица, контролера¦профессионального опыта в соответствии¦ ¦ ¦(руководителе службы¦с требованиями, установленными¦ ¦ ¦контроля) установленным¦федеральным органом исполнительной¦ ¦ ¦федеральным органом¦власти по рынку ценных бумаг; периоды¦ ¦ ¦исполнительной власти по¦работы в каждой организации, стаж¦ ¦ ¦рынку ценных бумаг¦работы, в который принимается в расчет¦ ¦ ¦требованиям к¦профессионального опыта; полное¦ ¦ ¦профессиональному опыту ¦фирменное наименование организации; ¦ ¦ ¦ ¦место нахождения организации; сведения¦ ¦ ¦ ¦о лицензиях на осуществление¦ ¦ ¦ ¦деятельности финансовой организации¦ ¦ ¦ ¦(наименование лицензируемого вида¦ ¦ ¦ ¦деятельности, номер и дата¦ ¦ ¦ ¦предоставления (выдачи) лицензии,¦ ¦ ¦ ¦наименование органа, выдавшего¦ ¦ ¦ ¦лицензию, дата окончания срока действия¦ ¦ ¦ ¦лицензии или указание на бессрочный¦ ¦ ¦ ¦характер лицензии) ¦ -----+---------------------------+----------------------------------------- Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю. Наименование должности лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа соискателя лицензии Личная подпись Расшифровка подписи М.П.
Источник - Приказ ФСФР России от 20.11.2012 № 12-98/пз-н
Похожие документы
- Сведения о контингентах детей и взрослых, привитых против инфекционных заболеваний. Форма № 6 (годовая)
- Сведения о контингентах детей и взрослых, иммунизированных против высокопатогенного гриппа, и о движении вакцин для иммунизации в Московской области
- Сведения о ввозимых горшечных культурах, семенном и посадочном материалах (приложение к заявке на получение импортного карантинного разрешения)
- Сведения о контингентах больных с психическими расстройствами, находящихся под активным диспансерным наблюдением и на принудительном лечении. Форма № 36-ПЛ (годовая)
- Сведения о контингентах психически больных. Форма № 36 (годовая)
