Сведения о фактическом выбросе загрязняющих веществ в атмосферный воздух от стационарных источников

Приложение N 3 к Порядку исчисления и внесения платежей в Московский городской фонд охраны природы

                                        Представляется в Москомприроду
в сроки, установленные для сдачи
статотчетности по форме 2-ТП
(воздух) - годовая, но
не позднее 31 января

Предприятие ________________________________
(полное наименование предприятия,

____________________________________________
представившего сведения)

Адрес предприятия __________________________
(район, улица, дом)

Обслуживающее учреждение банка и
расчетный счет _____________________________

СВЕДЕНИЯ О ФАКТИЧЕСКОМ ВЫБРОСЕ ЗАГРЯЗНЯЮЩИХ ВЕЩЕСТВ В АТМОСФЕРНЫЙ ВОЗДУХ ОТ СТАЦИОНАРНЫХ ИСТОЧНИКОВ В 199 __ ГОДУ

-------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Наимено-¦Согла- ¦Установ-¦Фактический выброс загрязняющих веществ, ¦
¦п/п¦вание   ¦сован- ¦ленный  ¦                тонн                     ¦
¦   ¦загряз- ¦ный    ¦норматив+-----------------------------------------+
¦   ¦няющего ¦выброс ¦предель-¦всего¦аварий- ¦в преде-¦сверх   ¦без раз-¦
¦   ¦вещества¦загр.  ¦но до-  ¦     ¦ные,    ¦лах ПДВ ¦ПДВ в   ¦решения ¦
¦   ¦        ¦веществ¦пустимо-¦     ¦залповые¦(гр. 5 -¦преде-  ¦на вы-  ¦
¦   ¦        ¦       ¦го      ¦     ¦выбросы,¦гр. 6,  ¦лах ВСВ ¦брос и  ¦
¦   ¦        ¦       ¦выброса ¦     ¦по      ¦но не   ¦(гр. 5 -¦сверх   ¦
¦   ¦        ¦       ¦(ПДВ)   ¦     ¦которым ¦более   ¦гр. 6 - ¦согласо-¦
¦   ¦        ¦       ¦        ¦     ¦взысканы¦гр. 4)  ¦гр. 7,  ¦ванных  ¦
¦   ¦        ¦       ¦        ¦     ¦причита-¦        ¦но не   ¦величин ¦
¦   ¦        ¦       ¦        ¦     ¦ющиеся  ¦        ¦более   ¦(гр. 5 -¦
¦   ¦        ¦       ¦        ¦     ¦платежи ¦        ¦разности¦гр. 3)  ¦
¦   ¦        ¦ тонн/ ¦ тонн/  ¦     ¦        ¦        ¦гр. 3 - ¦        ¦
¦   ¦        ¦ год   ¦ год    ¦     ¦        ¦        ¦гр. 4)  ¦        ¦
+---+--------+-------+--------+-----+--------+--------+--------+--------+
¦ 1 ¦   2    ¦   3   ¦   4    ¦  5  ¦   6    ¦    7   ¦   8    ¦   9    ¦
+---+--------+-------+--------+-----+--------+--------+--------+--------+
¦   ¦        ¦       ¦        ¦     ¦        ¦        ¦        ¦        ¦
¦   ¦        ¦       ¦        ¦     ¦        ¦        ¦        ¦        ¦
¦   ¦        ¦       ¦        ¦     ¦        ¦        ¦        ¦        ¦
¦   ¦        ¦       ¦        ¦     ¦        ¦        ¦        ¦        ¦
¦   ¦        ¦       ¦        ¦     ¦        ¦        ¦        ¦        ¦
¦   ¦        ¦       ¦        ¦     ¦        ¦        ¦        ¦        ¦
¦   ¦        ¦       ¦        ¦     ¦        ¦        ¦        ¦        ¦
¦   ¦        ¦       ¦        ¦     ¦        ¦        ¦        ¦        ¦
¦   ¦        ¦       ¦        ¦     ¦        ¦        ¦        ¦        ¦
¦   ¦        ¦       ¦        ¦     ¦        ¦        ¦        ¦        ¦
¦   ¦        ¦       ¦        ¦     ¦        ¦        ¦        ¦        ¦
¦   ¦        ¦       ¦        ¦     ¦        ¦        ¦        ¦        ¦
¦   ¦        ¦       ¦        ¦     ¦        ¦        ¦        ¦        ¦
¦   ¦        ¦       ¦        ¦     ¦        ¦        ¦        ¦        ¦
¦   ¦        ¦       ¦        ¦     ¦        ¦        ¦        ¦        ¦
¦   ¦        ¦       ¦        ¦     ¦        ¦        ¦        ¦        ¦
+---+--------+-------+--------+-----+--------+--------+--------+--------+
¦ИТОГО:                                                                 ¦
-------------------------------------------------------------------------

Справочно: дата выдачи Разрешения на выброс
"___"_____________ 199__ г.

дата истечения срока действия
Разрешения на выброс
"___"______________ 199__ г.

дата представления в Москомприроду документации,
удовлетворяющей требованиям получения (продления)
Разрешения на выброс
"___"______________ 199__ г.

дата продления Разрешения на выброс
"___"_____________ 199__ г.

Число календарных дней со дня истечения срока действия Разрешения
на выброс (при отсутствии Разрешения - с начала календарного года)  до
даты   представления  в  Москомприроду  документации,  удовлетворяющей
требованиям для его получения (продления) ___________________________.

"___"______________ 199__ г.

____________________________  Руководитель
(фамилия и No. телефона     предприятия ___________ ________________
исполнителя)                       (подпись)     (фамилия,
инициалы)
Сведения проверены, составлены
(ненужное зачеркнуть)            "___"______________ 199__ г.

Инспектор _____________________ ____________  ___________________
(наименование       (подпись)    (фамилия, инициалы)
инспекции)

Источник - Постановление Правительства Москвы от 03.12.1991 № 221 (с изменениями и дополнениями на 1993 год)