Справка военно-врачебной комиссии о медицинском освидетельствовании военнослужащего

Приложение 6 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Минюста России

      Угловой штамп
медицинского учреждения
(военно-врачебной комиссии)

СПРАВКА N ___

__________________________________________________________________
(специальное звание, фамилия, имя, отчество,
год рождения,
__________________________________________________________________
место службы, когда поступил на службу)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
освидетельствован ____________ военно-врачебной комиссией ________
__________________________________________________________________
(наименование комиссии)
"__" ___________ 200_ г.
Диагноз (по-русски) и заключение  ВВК  о  причинной  связи  увечья
(ранения, травмы, контузии), заболевания _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
На основании статьи ______________ графы _____ Расписания болезней
и ТДТ  (приложение  1 к Инструкции,  утвержденной Приказом Минюста
России от "__" __________ 2003 г. N _________) ___________________
__________________________________________________________________
(указать заключение комиссии)
__________________________________________________________________

Председатель комиссии ___________________________
(специальное звание,
М.П.                                   подпись, фамилия, инициалы)

Секретарь _______________________________________
(специальное звание,
подпись, фамилия, инициалы)

Почтовый адрес комиссии __________________________________________
__________________________________________________________________

Заключение вышестоящей ВВК

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Источник - Приказ Минюста РФ от 26.08.2003 № 206