Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера муниципального служащего городского округа Лосино-Петровский Московской области
Приложение N 4 к Положению о представлении гражданами, претендующими на замещение должностей муниципальной службы городского округа Лосино-Петровский, лицами, замещающими муниципальные должности и должности муниципальной службы городского округа Лосино-Петровский, сведений о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера
В _________________________________________________________________________ (указывается наименование кадрового подразделения муниципального органа) СПРАВКА О ДОХОДАХ, ОБ ИМУЩЕСТВЕ И ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ ИМУЩЕСТВЕННОГО ХАРАКТЕРА МУНИЦИПАЛЬНОГО СЛУЖАЩЕГО Я, ____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, дата рождения) ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________, (место службы и замещаемая должность) ___________________________________________________________________________ проживающий по адресу: ____________________________________________________ (адрес места жительства) __________________________________________________________________________, сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период с 1 января 20_____ г. по 31 декабря 20____ г., об имуществе, принадлежащем мне на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):
Раздел 1. СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ 1
--------------------------------------------------------------------------- ¦N ¦Вид дохода ¦Величина дохода¦ ¦п/п¦ ¦ 2 (руб.) ¦ +---+-----------------------------------------------------+---------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ +---+-----------------------------------------------------+---------------+ ¦1 ¦Доход по основному месту работы ¦ ¦ +---+-----------------------------------------------------+---------------+ ¦2 ¦Доход от педагогической деятельности ¦ ¦ +---+-----------------------------------------------------+---------------+ ¦3 ¦Доход от научной деятельности ¦ ¦ +---+-----------------------------------------------------+---------------+ ¦4 ¦Доход от иной творческой деятельности ¦ ¦ +---+-----------------------------------------------------+---------------+ ¦5 ¦Доход от вкладов в банках и иных кредитных ¦ ¦ ¦ ¦организациях ¦ ¦ +---+-----------------------------------------------------+---------------+ ¦6 ¦Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих ¦ ¦ ¦ ¦организациях ¦ ¦ +---+-----------------------------------------------------+---------------+ ¦7 ¦Иные доходы (указать вид дохода): ¦ ¦ ¦ ¦1) ¦ ¦ ¦ ¦2) ¦ ¦ ¦ ¦3) ¦ ¦ +---+-----------------------------------------------------+---------------+ ¦8 ¦Итого доход за отчетный период ¦ ¦ ----+-----------------------------------------------------+----------------
1 Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.
2 Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.
Раздел 2. СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ
2.1. НЕДВИЖИМОЕ ИМУЩЕСТВО
--------------------------------------------------------------------------- ¦N ¦Вид и наименование ¦Вид ¦Место нахождения¦Площадь (кв. м)¦ ¦п/п¦имущества ¦собственности¦(адрес) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 ¦ ¦ ¦ +---+----------------------+-------------+----------------+---------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ +---+----------------------+-------------+----------------+---------------+ ¦1 ¦Земельные участки 2 :¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3) ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------------------+-------------+----------------+---------------+ ¦2 ¦Жилые дома: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3) ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------------------+-------------+----------------+---------------+ ¦3 ¦Квартиры: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3) ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------------------+-------------+----------------+---------------+ ¦4 ¦Дачи: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3) ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------------------+-------------+----------------+---------------+ ¦5 ¦Гаражи: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3) ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------------------+-------------+----------------+---------------+ ¦6 ¦Иное недвижимое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦имущество: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3) ¦ ¦ ¦ ¦ ----+----------------------+-------------+----------------+----------------
1 Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля муниципального служащего, который представляет сведения.
2 Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.
2.2. ТРАНСПОРТНЫЕ СРЕДСТВА
--------------------------------------------------------------------------- ¦N ¦Вид и марка транспортного ¦Вид собственности¦Место регистрации¦ ¦п/п¦средства ¦ 1 ¦ ¦ +---+---------------------------------+-----------------+-----------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +---+---------------------------------+-----------------+-----------------+ ¦1 ¦Автомобили легковые: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2) ¦ ¦ ¦ +---+---------------------------------+-----------------+-----------------+ ¦2 ¦Автомобили грузовые: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2) ¦ ¦ ¦ +---+---------------------------------+-----------------+-----------------+ ¦3 ¦Автоприцепы: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2) ¦ ¦ ¦ +---+---------------------------------+-----------------+-----------------+ ¦4 ¦Мототранспортные средства: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2) ¦ ¦ ¦ +---+---------------------------------+-----------------+-----------------+ ¦5 ¦Сельскохозяйственная техника: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2) ¦ ¦ ¦ +---+---------------------------------+-----------------+-----------------+ ¦6 ¦Водный транспорт: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2) ¦ ¦ ¦ +---+---------------------------------+-----------------+-----------------+ ¦7 ¦Воздушный транспорт: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2) ¦ ¦ ¦ +---+---------------------------------+-----------------+-----------------+ ¦8 ¦Иные транспортные средства: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2) ¦ ¦ ¦ ----+---------------------------------+-----------------+------------------
1 Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля муниципального служащего, который представляет сведения.
Раздел 3. СВЕДЕНИЯ О ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВАХ, НАХОДЯЩИХСЯ НА СЧЕТАХ В БАНКАХ И ИНЫХ КРЕДИТНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ
--------------------------------------------------------------------------- ¦N ¦Наименование и адрес ¦Вид и валюта¦Дата открытия¦Номер¦Остаток ¦ ¦п/п¦банка или иной кредитной ¦счета 1 ¦счета ¦счета¦на счете ¦ ¦ ¦организации ¦ ¦ ¦ ¦ 2 (руб.)¦ +---+-------------------------+------------+-------------+-----+----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ +---+-------------------------+------------+-------------+-----+----------+ ¦1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------------------+------------+-------------+-----+----------+ ¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------------------+------------+-------------+-----+----------+ ¦3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+-------------------------+------------+-------------+-----+-----------
1 Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
2 Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Раздел 4. СВЕДЕНИЯ О ЦЕННЫХ БУМАГАХ
4.1. АКЦИИ И ИНОЕ УЧАСТИЕ В КОММЕРЧЕСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ
--------------------------------------------------------------------------- ¦N ¦Наименование ¦Место ¦Уставный ¦Доля ¦Основание ¦ ¦п/п¦и организационно-правовая ¦нахождения ¦капитал ¦участия¦участия 4 ¦ ¦ ¦форма организации 1 ¦организации¦ 2 (руб.)¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(адрес) ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------------------------+-----------+----------+-------+-----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ +---+--------------------------+-----------+----------+-------+-----------+ ¦1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------------------------+-----------+----------+-------+-----------+ ¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------------------------+-----------+----------+-------+-----------+ ¦3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------------------------+-----------+----------+-------+-----------+ ¦4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------------------------+-----------+----------+-------+-----------+ ¦5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+--------------------------+-----------+----------+-------+------------
1 Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).
2 Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
3 Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
4 Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
4.2. ИНЫЕ ЦЕННЫЕ БУМАГИ
--------------------------------------------------------------------------- ¦N ¦Вид ценной¦Лицо, выпустившее¦Номинальная ¦Общее ¦Общая стоимость¦ ¦п/п¦бумаги 1 ¦ценную бумагу ¦величина ¦количество¦ 2 (руб.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обязательства¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(руб.) ¦ ¦ ¦ +---+----------+-----------------+-------------+----------+---------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ +---+----------+-----------------+-------------+----------+---------------+ ¦1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------+-----------------+-------------+----------+---------------+ ¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------+-----------------+-------------+----------+---------------+ ¦3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------+-----------------+-------------+----------+---------------+ ¦4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------+-----------------+-------------+----------+---------------+ ¦5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------+-----------------+-------------+----------+---------------+ ¦6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+----------+-----------------+-------------+----------+---------------- Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.), _______________________________.
1 Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в коммерческих организациях".
2 Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Раздел 5. СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ ИМУЩЕСТВЕННОГО ХАРАКТЕРА
5.1. ОБЪЕКТЫ НЕДВИЖИМОГО ИМУЩЕСТВА, НАХОДЯЩИЕСЯ В ПОЛЬЗОВАНИИ 1
-------------------------------------------------------------------------- ¦N ¦Вид имущества 2 ¦Вид и сроки ¦Основание ¦Место ¦Площадь¦ ¦п/п¦ ¦пользования 3 ¦пользования 4 ¦нахождения¦(кв. м)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(адрес) ¦ ¦ +---+-----------------+---------------+---------------+----------+-------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ +---+-----------------+---------------+---------------+----------+-------+ ¦1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----------------+---------------+---------------+----------+-------+ ¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----------------+---------------+---------------+----------+-------+ ¦3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+-----------------+---------------+---------------+----------+--------
1 Указываются по состоянию на отчетную дату.
2 Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).
3 Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.
4 Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
5.2. ПРОЧИЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА 1
----------------------------------------------------------------------- ¦N ¦Содержание ¦Кредитор ¦Основание ¦Сумма ¦Условия ¦ ¦п/п¦обязательства¦(должник)¦возникновения¦обязательства¦обязательства¦ ¦ ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 (руб.) ¦ 6 ¦ +---+-------------+---------+-------------+-------------+-------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ +---+-------------+---------+-------------+-------------+-------------+ ¦1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------+---------+-------------+-------------+-------------+ ¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------+---------+-------------+-------------+-------------+ ¦3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+-------------+---------+-------------+-------------+-------------- Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. "___" _________ 20__ г. ___________________________________________________ (подпись муниципального служащего, который представляет сведения) ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)
1 Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
2 Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
3 Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
4 Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
5 Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
6 Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.
Источник - Постановление главы городского округа Лосино-Петровский МО от 07.04.2010 № 108 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)
- Справка ВЛЭК ГА о медицинском освидетельствовании авиационного персонала
- Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера лица, замещающего муниципальную должность в органах местного самоуправления городского поселения Наро-Фоминск Московской области
- Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера муниципального служащего органов местного самоуправления города Чехова Московской области
- Справка взамен документа, сданного для оформления записи о продлении вида на жительство в Российской Федерации (рекомендуемый образец)
- Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера лица, замещающего муниципальную должность в городском округе Пущино Московской области. Форма № 1
