Справка-расчет на выплату страхового возмещения в связи с гибелью (повреждением) застрахованного имущества. Форма № 115-Г
Приложение 5 к Инструкции Министерства финансов СССР от 30 декабря 1988 г. N 199
Форма N 115-г
Инспекция госстраха по _______________ району ______________________ (области, края, АССР, союзной республики) СПРАВКА-РАСЧЕТ на выплату страхового возмещения __________________________________________________________ (наименование организации) в связи с гибелью (повреждением) застрахованного имущества "__" ____________ 19__ г. ------------------------------------------------------------------ ¦ N ¦ Показатели ¦Сумма 1 ущерба,¦ ¦п/п¦ ¦ руб. ¦ +---+------------------------------------------+-----------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ +---+------------------------------------------+-----------------+ ¦1 ¦Основные средства и незавершенное ¦ ¦ ¦ ¦капитальное строительство, кроме судов, ¦ ¦ ¦ ¦орудий лова, рабочего, продуктивного скота¦ ¦ ¦ ¦и многолетних насаждений (по страхованию ¦ ¦ ¦ ¦имущества госпредприятий исключается также¦ ¦ ¦ ¦сумма ущерба по транспортным средствам) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2 ¦Товарно-материальные ценности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3 ¦Ловецкие и другие суда 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4 ¦Орудий лова ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦5 ¦Расходы по спасанию застрахованного ¦ ¦ ¦ ¦имущества, предотвращению или уменьшению ¦ ¦ ¦ ¦ущерба в связи со страховым случаем, ¦ ¦ ¦ ¦приведению застрахованного имущества и ¦ ¦ ¦ ¦остатков от него в порядок после ¦ ¦ ¦ ¦страхового случая ¦ ¦ +---+------------------------------------------+-----------------+ ¦ ¦Всего сумма ущерба (стр. 1 + 2 + 3 + 4 + ¦ ¦ ¦ ¦5) ¦ ¦ ----+------------------------------------------+------------------
------------------------------------
1 В графе 3 записываются:
по строке 1 - сумма ущерба из итоговой строки гр. 13 расчета ф. N 115-б;
по строке 2 - сумма ущерба из граф 9 и 10 строки 14 расчета ф. N 115-в;
по строке 3 - итоговые данные гр. 6 раздела IV акта ф. N 115.
2 По убыткам на госпредприятиях в строке 3 указывается сумма ущерба также по транспортным средствам.
После произведенной проверки имущество оказалось застрахованным в _________________________________________________ (указать прописью процент) итоговая x %, в котором сумма ущерба оказалось застраховано имущество Сумма страхового возмещения = --------------------------- = 100 _________________________________________ (сумму указать прописью) Из причитающегося страхового возмещения удержаны: сумма франшизы ___________ руб. сумма выплаченного аванса ___________ руб ближайший очередной платеж ___________ руб. _______ коп. Сумма пени, причитающаяся страхователю за задержку выплаты страхового возмещения по вине органов госстраха ____ руб. ___ коп. (сумма подлежащего выплате страхователю страхового возмещения x 0,05 x число дней задержки выплаты : 100). Страховое возмещение подлежит выплате и перечислению на расчетный счет предприятия, организации всего в сумме ____________ ________________________________ руб. ____ коп. (прописью) Начальник инспекции госстраха (подпись) Главный бухгалтер (подпись) "__" ____________ 19__ г. __________________________________________________________________ Отметка бухгалтерии инспекции госстраха Страховое возмещение в сумме _________ руб. ___ коп. выплачено платежным поручением N ________ от "__" ____________ 19__ г. Главный бухгалтер (подпись)
Источник - Инструкция Минфина СССР от 30.12.1988 № 199
Похожие документы
- Исковое заявление в суд общей юрисдикции об определении размера алиментов в твердой денежной сумме и о предоставлении определенного имущества в счет алиментов
- Исковое заявление потерпевшего в суд общей юрисдикции о перерасчете юридическим лицом, осуществляющим перевозки пассажиров метрополитеном, суммы компенсации и доплате разницы по причине ухудшения состояния здоровья, вызванного тем же случаем, в связи с которым была выплачена компенсация
- Исковое заявление выгодоприобретателя в суд общей юрисдикции о перерасчете страховщиком суммы страхового возмещения по причине смерти потерпевшего, вызванной страховым случаем, в связи с которым было выплачено страховое возмещение, и доплате разницы, установленной между страховой суммой, установленной по этому риску в договоре обязательного страхования, и суммой выплаченного страхового возмещения
- Исковое заявление потерпевшего в суд общей юрисдикции о перерасчете страховщиком суммы страхового возмещения по причине ухудшения состояния здоровья, вызванного страховым случаем, в связи с которым было выплачено страховое возмещение
- Исковое заявление профессионального объединения страховщиков в суд общей юрисдикции о взыскании в порядке регресса суммы компенсационной выплаты в счет возмещения вреда, причиненного здоровью потерпевшего (в случае, если страховая выплата по обязательному страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных средств не может быть осуществлена вследствие отсутствия договора обязательного страхования, по которому застрахована гражданская ответственность причинившего вред лица, из-за неисполнения им установленной Федеральным законом обязанности по страхованию)
