Исковое заявление потерпевшего в суд общей юрисдикции о перерасчете юридическим лицом, осуществляющим перевозки пассажиров метрополитеном, суммы компенсации и доплате разницы по причине ухудшения состояния здоровья, вызванного тем же случаем, в связи с которым была выплачена компенсация
В ___________________ районный суд 1 Истец: _______________________________ (Ф.И.О. потерпевшего) адрес: ______________________________, телефон: __________, факс: __________, эл. почта: ___________________________ Представитель истца: _________________ (данные с учетом ст. 48 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации) адрес: ______________________________, телефон: __________, факс: __________, эл. почта: ___________________________ Ответчик: ____________________________ (наименование перевозчика) адрес: ______________________________, телефон: __________, факс: __________, эл. почта: ___________________________ Цена иска: ________________ рублей 2
Исковое заявление 3 о перерасчете юридическим лицом, осуществляющим перевозки пассажиров метрополитеном, суммы компенсации и доплате разницы по причине ухудшения состояния здоровья, вызванного тем же случаем, в связи с которым была выплачена компенсация
"__"____________ ____ г. с _____ часов _____ минут до _____ часов _____ минут истец совершал поездку в метрополитене ______________________________ (наименование перевозчика) по маршруту ______________________________________________________________.
Момент входа истца в вагон поезда был зафиксирован (и (или) подтверждается) _________________________.
"__"___________ ____ г. в _____ часов _____ минут во время нахождения истца в вагоне поезда метрополитена произошли следующие события _________________________, повлекшие причинение вреда здоровью истца в виде _________________________, что подтверждается _________________________.
Согласно ч. 2 ст. 25 Федерального закона от 14.06.2012 N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном" моментами начала и окончания перевозки для целей гл. 6 Федерального закона "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном" считаются моменты входа пассажира в вагон и выхода пассажира из вагона соответственно.
"__"___________ ____ г. истец обратился к ответчику с Заявлением о выплате компенсации в размере _____ (__________) рублей. К Заявлению от "__"___________ ____ г. N _____ были приложены следующие подтверждающие документы: _________________________.
"__"___________ ____ г. ответчиком истцу был возмещен причиненный вред в виде _________________________ в размере _____ (__________) рублей, что подтверждается _________________________.
"__"___________ ____ г. состояние здоровья истца ухудшилось, а именно: _________________________, что явилось следствием страхового случая, произошедшего "__"___________ ____ г., что подтверждается _________________________.
Стоимость оказанных истцу _____________________________________________ (наименование медицинского учреждения) медицинских услуг и медикаментов составила ______ (_______________) рублей, что подтверждается _______________________________________________________.
Согласно ч. 8 ст. 26 Федерального закона от 14.06.2012 N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном", если после получения потерпевшим компенсации в связи с причинением вреда здоровью состояние его здоровья ухудшилось и это ухудшение вызвано тем же случаем причинения вреда, в связи с которым была выплачена компенсация, потерпевший вправе требовать перерасчета суммы компенсации и доплаты разницы в порядке и в сроки, которые установлены частями 5 и 6 настоящей статьи.
Требование (претензию) истца от "___"_____________ _____ г. N _______ о перерасчете ответчиком суммы компенсации по причине ухудшения состояния здоровья, вызванного случаем, в связи с которым была выплачена компенсация, ответчик добровольно не удовлетворил, сославшись на _______________________ (мотивы отказа) (или: осталось без ответа), что подтверждается ___________________________.
На основании вышеизложенного и руководствуясь ч. 2 ст. 25, ч. 8 ст. 26 Федерального закона от 14.06.2012 N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном", ст. ст. 131, 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, прошу:
обязать ответчика произвести перерасчет суммы компенсации и доплатить разницу в связи с ухудшением здоровья истца в размере _____ (__________) рублей.
Приложения:
1. Документы, подтверждающие нахождение истца в вагоне поезда метрополитена.
2. Документы, подтверждающие причинение вреда здоровью истца и его размер.
3. Документы, подтверждающие размер утраченного истцом заработка.
4. Копия Заявления о возмещении причиненного вреда от "__"___________ ____ г. N _____ с приложениями.
5. Документы, подтверждающие выплату компенсации.
6. Документы, подтверждающие ухудшение здоровья истца и устанавливающие причинно-следственную связь ухудшения с произошедшим страховым случаем.
7. Документы, подтверждающие стоимость оказанных медицинских услуг и медикаментов.
8. Копия требования (претензии) истца от "__"___________ ____ г. N _____.
9. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования истца.
10. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.
11. Расчет суммы исковых требований.
12. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если исковое заявление подписывается представителем истца).
13. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.
"__"___________ ____ г. Истец (представитель) _____________________ (подпись)
1 При цене иска, не превышающей пятидесяти тысяч рублей, в качестве суда первой инстанции спор рассматривает мировой судья (п. 5 ч. 1 ст. 23 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации), свыше пятидесяти тысяч рублей - в качестве суда первой инстанции спор рассматривает районный суд (ст. 24 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).
2 Цена иска по искам о взыскании денежных средств, согласно п. 1 ч. 1 ст. 91 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, определяется исходя из взыскиваемой денежной суммы.
3 Согласно пп. 3 п. 1 ст. 333.36 Налогового кодекса Российской Федерации по искам о возмещении вреда, причиненного увечьем или иным повреждением здоровья, государственная пошлина не уплачивается.
- Исковое заявление выгодоприобретателя в суд общей юрисдикции о перерасчете страховщиком суммы страхового возмещения по причине смерти потерпевшего, вызванной страховым случаем, в связи с которым было выплачено страховое возмещение, и доплате разницы, установленной между страховой суммой, установленной по этому риску в договоре обязательного страхования, и суммой выплаченного страхового возмещения
- Исковое заявление потерпевшего в суд общей юрисдикции о перерасчете страховщиком суммы страхового возмещения по причине ухудшения состояния здоровья, вызванного страховым случаем, в связи с которым было выплачено страховое возмещение
- Исковое заявление профессионального объединения страховщиков в суд общей юрисдикции о взыскании в порядке регресса суммы компенсационной выплаты в счет возмещения вреда, причиненного здоровью потерпевшего (в случае, если страховая выплата по обязательному страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных средств не может быть осуществлена вследствие отсутствия договора обязательного страхования, по которому застрахована гражданская ответственность причинившего вред лица, из-за неисполнения им установленной Федеральным законом обязанности по страхованию)
- Исковое заявление профессионального объединения страховщиков в суд общей юрисдикции о взыскании в порядке регресса суммы компенсационной выплаты в счет возмещения вреда, причиненного здоровью потерпевшего (в случае, если страховая выплата по обязательному страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных средств не могла быть осуществлена вследствие неизвестности лица, ответственного за причиненный потерпевшему вред, впоследствии обнаруженного)
- Исковое заявление потерпевшего в суд общей юрисдикции о взыскании компенсационной выплаты с профессионального объединения страховщиков в счет возмещения вреда, причиненного имуществу потерпевшего, в случае, если страховая выплата по обязательному страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных средств не может быть осуществлена вследствие отзыва у страховщика лицензии на осуществление страховой деятельности
