Справка проходившему военную службу (военные сборы) о признании не годным к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученного при исполнении обязанностей военной службы

Приложение N 4 к Порядку (пп. 14, 16)

Угловой штамп
воинской части
(военного комиссариата,
отдела военного комиссариата)

СПРАВКА N ____

"__" _________________ ____ г.

Сообщается, что ______________________________________________________,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
проходивший военную службу (военные сборы) по ___________________________ в
(контракту, призыву)
войсковой части ____________, относящейся к Министерству обороны Российской
Федерации, "__" __________ ____ г. признан ВВК не годным к  военной  службе
вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания,  полученного
при исполнении обязанностей военной службы: _______________________________
(указывается формулировка в
___________________________________________________________________________
соответствии с заключением ВВК: "военная травма" или "заболевание,
___________________________________________________________________________
радиационно обусловленное, получено при исполнении обязанностей военной
___________________________________________________________________________
службы в связи с аварией на Чернобыльской АЭС", либо "заболевание,
___________________________________________________________________________
радиационно обусловленное, получено при исполнении обязанностей военной
___________________________________________________________________________
службы в связи с непосредственным участием в действиях подразделений
___________________________________________________________________________
особого риска")
С военной службы уволен приказом ______________________________________
от "__" __________ ______ г. N _____.

Справка выдана для предъявления в организацию для  принятия  решения  о
выплате единовременного пособия.

Должностное лицо воинской части (военного комиссариата, отдела военного
комиссариата) _________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.

Источник - Приказ Министра обороны РФ от 06.05.2012 № 1100