Справка по пенсионному делу гражданина, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации
Приложение N 3 к Положению о порядке выплаты пенсий гражданам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы Российской Федерации (в ред. Постановления Правительства РФ от 03.05.2012 N 427)
Угловой штамп СПРАВКА по пенсионному делу гражданина, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации Пенсионер ________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Дата рождения ___________________ Страна выезда __________________ (число, месяц, год) Гражданство ______________________________________________________ Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования ______________________________________________________ Адрес места жительства в Российской Федерации до выезда за пределы Российской Федерации _____________________________________________ Адрес места жительства за пределами Российской Федерации _________ __________________________________________________________________ Номер телефона ___________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность пенсионера
Серия, номер
Дата выдачи
Срок действия
Кем выдан
Законный представитель пенсионера (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя) __________________________________________________________________ (нужное подчеркнуть) (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год __________________________________________________________________ рождения либо наименование организации) Адрес места жительства (адрес места нахождения организации) ______ __________________________________________________________________ Номер телефона ___________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя пенсионера
Серия, номер
Дата выдачи
Срок действия
Кем выдан
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя пенсионера
Серия, номер
Дата выдачи
Кем выдан
Вид назначенной пенсии и основание ее назначения (с указанием норм закона) __________________________________________________________ Дата назначения пенсии ___________________________________________ (число, месяц, год) Вид пенсии, выплачиваемой перед выездом гражданина на постоянное жительство за пределы Российской Федерации, и дата перевода с одного вида пенсии на другой (при наличии такого перевода) _______ __________________________________________________________________ Сведения об инвалидности: ________________________________________ группа инвалидности дата первоначального установления группы инвалидности ________ дата изменения группы инвалидности и установленная после изменения группа инвалидности ____________________________________ дата последнего освидетельствования __________________________ причина инвалидности _________________________________________ срок, на который установлена группа инвалидности, ____________ Сведения об умершем кормильце: фамилия, имя, отчество, дата рождения ____________________________ __________________________________________________________________ возраст на дату смерти ___________________________________________ дата смерти ______________________________________________________ (число, месяц, год) Степень родства гражданина с умершим кормильцем __________________ Сведения о состоящих (состоявших) на иждивении нетрудоспособных членах семьи пенсионера (умершего кормильца): __________________________________________________________________ (количество)
Фамилия, имя, отчество Дата рождения Степень родства Причина нетрудоспособности Период признания нетрудоспособным иждивенцем
Сведения о стаже работы (указываются по периодам), в том числе о нестраховых периодах 1 , пенсионера (умершего кормильца), учтенные при установлении пенсии:
Дата начала периода Дата окончания периода Условия работы 2 Источник сведений Тип местности 3 Страна, на территории которой осуществлялась работа Всего (лет, месяцев, дней)
страховой стаж ___________________________________________________ общий трудовой стаж (по 31 декабря 2001 г.) ______________________ стаж на соответствующих видах работ ______________________________ стаж в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях __________________________________________________________________ стажевый коэффициент _____________________________________________ Сведения о заработке (за периоды до 1 января 2002 г.):
Дата начала периода Дата окончания периода Количество учитываемых месяцев Сумма заработка за указанный период (без коэффициентов осовременивания) 4 Сумма заработка за указанный период (с учетом коэффициентов осовременивания на 31 декабря 2001 г.) 4
общее число учтенных месяцев _____________________________________ среднемесячный заработок за учтенный период: _____________________ без коэффициентов осовременивания ____________________________ с учетом коэффициентов осовременивания _______________________ районный коэффициент к заработной плате, примененный при конвертации пенсионных прав застрахованного лица _________________ среднемесячная заработная плата в Российской Федерации за тот же период ________________________________________________________ отношение среднемесячного заработка застрахованного лица к среднемесячной заработной плате в Российской Федерации ___________ по состоянию на 1 января 2002 г. пенсионер в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях проживал (не проживал) __________________________________________________________________ (нужное подчеркнуть) Сведения о начисленных и уплаченных страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации за периоды с 1 января 2002 г.:
Дата начала периода Дата окончания периода Сумма заработка, облагаемого ЕСН, страховыми взносами Сумма начисленных страховых взносов Сумма уплаченных страховых взносов на страховую часть на накопительную часть на страховую часть на накопительную часть
Итого
Сведения о периодах работы с отказом от получения страховой части трудовой пенсии по старости:
Дата начала периода Дата окончания периода Отказ от получения страховой части трудовой пенсии по старости (полностью или частично)
Сведения о датах учета начисленных и уплаченных страховых взносов в Пенсионный фонд Российской Федерации при исчислении размера пенсии:
Дата начала периода Дата окончания периода Сумма страховых взносов на страховую часть Дата назначения, перерасчета, корректировки страховой части Сумма страховых взносов на накопительную часть Дата назначения и перерасчета накопительной части
Сведения об установленных к пенсии надбавках и повышениях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, действовавшим до 1 января 2002 г. (категория граждан, норма закона): надбавки _________________________________________________________ повышения ________________________________________________________ Сведения о пенсионном капитале: конвертация пенсионных прав произведена в соответствии с _________ Федерального закона от 17 декабря 2001 г. N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" размер страховой части трудовой пенсии по состоянию на 1 января 2002 г. составил _________________________________________________ расчетный пенсионный капитал на 1 января 2002 г. _________________ изменения пенсионного капитала после 1 января 2002 г. ____________
Дата Причина изменения Величина пенсионного капитала
сумма возмещения за нестраховые периоды __________________________ наименование нестрахового периода ________________________________ Итого пенсионный капитал составил _______________________________, в том числе валоризация:
Дата Сумма валоризации Стаж до 1 января 1991 г. Стаж после 1 января 1991 г. Тип стажа
Сумма пенсионных накоплений (на накопительную часть трудовой пенсии по старости) ______________________________________________ Количество месяцев ожидаемого периода выплаты трудовой пенсии ____ __________________________________________________________________ Сведения о выплате пенсии за 6 месяцев вперед перед выездом пенсионера на постоянное жительство за пределы Российской Федерации: дата подачи заявления ____________________________________________ дата выплаты пенсии за 6 месяцев вперед __________________________ период, за который произведена выплата пенсии ____________________ размер пенсии, исходя из которого произведена выплата ____________ общая сумма выплаченной пенсии ___________________________________ Период, за который производилась выплата пенсии на территории Российской Федерации: до выезда на постоянное жительство за пределы Российской Федерации с _________ по ___________ после выезда на постоянное жительство за пределы Российской Федерации с _________ по ___________ Дата, с которой прекращена выплата пенсии в российских рублях (с учетом выплаты пенсии за 6 месяцев вперед и выплаты пенсии на территории Российской Федерации после выезда) ____________________ Причина прекращения выплаты пенсии на территории Российской Федерации ________________________________________________________ Расчет размера доплаты пенсии, которую необходимо произвести за прошедшее время в связи с невыплатой соответствующих сумм на территории Российской Федерации по причине _______________________ _________________________________________________________________: ------------------------------------------------------------------------------- ¦ Дата ¦ Трудовая пенсия/страховая часть ¦Накопи- ¦Итого ¦Размер ¦ ¦ ¦ трудовой пенсии по старости ¦тельная ¦общий ¦пенсии по ¦ ¦ +----------------------------------+часть ¦размер ¦госу- ¦ ¦ ¦в том ¦в том ¦в том ¦итого ¦трудовой ¦трудовой¦дарствен- ¦ ¦ ¦числе ¦числе ¦числе ¦ ¦пенсии по¦пенсии ¦ному ¦ ¦ ¦фикси- ¦страховая¦сумма ¦ ¦старости ¦по ста- ¦пенсион- ¦ ¦ ¦рованный¦часть без¦вало- ¦ ¦ ¦рости ¦ному ¦ ¦ ¦базовый ¦фиксиро- ¦ризации ¦ ¦ ¦ ¦обеспе- ¦ ¦ ¦размер ¦ванного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦чению ¦ ¦ ¦ ¦базового ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦размера и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦суммы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вало- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ризации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+--------+---------+--------+------+---------+--------+----------+ ¦с по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+--------+---------+--------+------+---------+--------+----------+ ¦с по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+--------+---------+--------+------+---------+--------+----------+ ¦с по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+--------+---------+--------+------+---------+--------+----------+ ¦Итого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------+--------+---------+--------+------+---------+--------+----------- Размер районного коэффициента, учтенного при определении фиксированного базового размера страховой части трудовой пенсии по старости, трудовой пенсии по инвалидности, трудовой пенсии по случаю потери кормильца __________________________________________ Дата, с которой установлена пенсия (восстановлена выплата пенсии) после выезда пенсионера на постоянное жительство за пределы Российской Федерации _____________________________________________ __________________________________________________________________ Размер пенсии, подлежащей переводу за пределы Российской Федерации (с расшифровкой соответствующих сумм), со дня ее установления (восстановления выплаты): ------------------------------------------------------------------------------- ¦ Дата ¦ Трудовая пенсия/страховая часть ¦Накопи- ¦Итого ¦Размер ¦ ¦ ¦ трудовой пенсии по старости ¦тельная ¦общий ¦пенсии по ¦ ¦ +----------------------------------+часть ¦размер ¦госу- ¦ ¦ ¦в том ¦в том ¦в том ¦итого ¦трудовой ¦трудовой¦дарствен- ¦ ¦ ¦числе ¦числе ¦числе ¦ ¦пенсии по¦пенсии ¦ному ¦ ¦ ¦фикси- ¦страховая¦сумма ¦ ¦старости ¦по ста- ¦пенсион- ¦ ¦ ¦рованный¦часть без¦вало- ¦ ¦ ¦рости ¦ному ¦ ¦ ¦базовый ¦фиксиро- ¦ризации ¦ ¦ ¦ ¦обеспе- ¦ ¦ ¦размер ¦ванного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦чению ¦ ¦ ¦ ¦базового ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦размера и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦суммы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вало- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ризации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+--------+---------+--------+------+---------+--------+----------+ ¦с по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+--------+---------+--------+------+---------+--------+----------+ ¦с по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+--------+---------+--------+------+---------+--------+----------+ ¦с по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+--------+---------+--------+------+---------+--------+----------+ ¦Итого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------+--------+---------+--------+------+---------+--------+----------- Основание для определения суммы фиксированного базового размера страховой части трудовой пенсии по старости, трудовой пенсии по инвалидности, трудовой пенсии по случаю потери кормильца _________ __________________________________________________________________ Примечания _______________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ -------------------------------- 1 При включении периода ухода за ребенком указывается дата его рождения. 2 Указываются условия труда (общие условия, Список N 1 и др.). 3 Указывается работа в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, а также в сельской местности и поселках городского типа или в городах (при досрочном назначении трудовой пенсии по старости в связи с осуществлением лечебной и иной деятельности по охране здоровья населения в учреждениях здравоохранения). 4 Указывается в рублях. Печать Руководитель отдела, управления Пенсионного фонда Российской Федерации ___________ _____________________ (подпись) (фамилия, инициалы)
Источник - Постановление Правительства РФ от 08.07.2002 № 510 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)
Похожие документы
- Справка по оплате выполненных работ, оказанных услуг по договорам гражданско-правового характера в соответствии с реестром договоров
- Справка о средней заработной плате для определения размера пособия по безработице (стипендии) (образец заполнения)
- Справка по личному делу на конвоируемых в лечебно-трудовой профилакторий
- Справка по изменениям в регистре застрахованных граждан Московской области
- Справка о среднем заработке для определения размера пособия по безработице и стипендии на период профессиональной подготовки, переподготовки и повышения квалификации по направлению службы занятости (образец заполнения)
