Справка по изменениям в регистре застрахованных граждан Московской области

Приложение 17 к Порядку ведения регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц в системе ОМС Московской области (введено Приказом МОФОМС от 22.02.2005 N 23)

        Справка по изменениям в регистре застрахованных граждан МО
(по состоянию на 1-е число ____ месяц 200__ года)

СМО ________________________________
Наименование СМО

--------------------------------------------------------------------------------------------
¦Наименование  ¦Численность застрахованных граждан                                         ¦
¦муниципального+---------------------------------------------------------------------------+
¦образования   ¦Без учета дублей между СМО                      ¦В т.ч. записей            ¦
¦              +------------------------------------------------+--------------------------+
¦              ¦Работающие¦Нераб.         ¦Нераб.         ¦Итого¦добавлено¦изменено¦удалено¦
¦              ¦в МО      ¦население      ¦население      ¦     ¦         ¦        ¦       ¦
¦              ¦          ¦нетрудоспособн.¦трудоспособного¦     ¦         ¦        ¦       ¦
¦              ¦          ¦возраста       ¦возраста       ¦     ¦         ¦        ¦       ¦
+--------------+----------+---------------+---------------+-----+---------+--------+-------+
¦              ¦          ¦               ¦               ¦     ¦         ¦        ¦       ¦
+--------------+----------+---------------+---------------+-----+---------+--------+-------+
¦              ¦          ¦               ¦               ¦     ¦         ¦        ¦       ¦
---------------+----------+---------------+---------------+-----+---------+--------+--------

Ответственный исполнитель МОФОМС: ______________ /              /

Источник - Приказ МОФОМС от 08.01.2003 № 1 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)