Справка плательщику государственной пошлины, отказавшемуся после уплаты государственной пошлины от подачи искового заявления, иного заявления, жалобы, на основании его письменного заявления (с приложением оригинала платежного поручения, оформленного надлежащим образом) о том, что исковое заявление, иное заявление, жалоба в суд не поступили

Приложение N 20 к Инструкции по делопроизводству в арбитражных судах Российской Федерации

    Угловой бланк                                      СПРАВКА
арбитражного суда                      на возврат государственной пошлины
_____________________
(дата, номер)

Настоящая справка выдана в подтверждение того, что ____________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации/ фамилия, имя, отчество гражданина)
не обращался в Арбитражный суд ____________________________________________
с исковым  заявлением (заявлением,  кассационной/апелляционной  жалобой по)
__________________________________________________________________________,
(указать стороны спора или номер дела, если таковой имеется)
а Арбитражный суд ___________________________________________________
не принимал к своему производству и не рассматривал такое исковое заявление
(заявление, кассационную/апелляционную жалобу).

Государственная пошлина в сумме __________________________________________,
перечисленная по платежному поручению (квитанции)
от "__" ____________________ 20__ г. N __________________________, подлежит
возврату из бюджета на основании статьи ________________ Налогового кодекса
Российской Федерации.

Начальник отдела
делопроизводства           _____________ __________________________________
(подпись)     (инициалы, фамилия разборчиво)

гербовая печать

Источник - Постановление Пленума ВАС РФ от 25.12.2013 № 100