Справка по консолидируемым расчетам территориального фонда обязательного медицинского страхования. Вариант 2
Приложение N 1 к Приказу ФОМС от 29 мая 2009 г. N 122
СПРАВКА по консолидируемым расчетам ----------- ¦ КОДЫ ¦ +---------+ Форма по ОКУД ¦ 0503125 ¦ +---------+ на 1 _________ 20__ г. Дата ¦ ¦ +---------+ Наименование финансового ¦ ¦ органа; органа, ¦ ¦ осуществляющего кассовое ¦ ¦ обслуживание исполнения бюджета; ¦ ¦ главного распорядителя, ¦ ¦ распорядителя, получателя ¦ ¦ бюджетных средств, ¦ ¦ главного администратора, ¦ ¦ администратора доходов ¦ ¦ бюджета, главного ¦ ¦ администратора, ¦ ¦ администратора источников по ОКПО ¦ ¦ финансирования +---------+ дефицита бюджета __________________________________ Глава по БК ¦ ¦ +---------+ Наименование бюджета ¦ ¦ (публично-правового образования) __________________ по ОКАТО ¦ ¦ +---------+ Наименование вида деятельности ____________________ ¦ ¦ +---------+ Код счета бюджетного учета ¦120505880¦ +---------+ Периодичность: месячная, квартальная ¦ ¦ +---------+ Единица измерения: руб. по ОКЕИ ¦ 383 ¦ ----------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ Контрагент ¦ Номер счета бюджетного учета ¦ Сумма ¦Код коррес- ¦ +--------------------------------------------+ +--------+пондирующего¦ ¦ наименование ¦ код ¦ ¦по ¦по ¦счета ¦ ¦ +-----------------------+ ¦де-¦кре-¦бюджетного ¦ ¦ ¦главы¦ по ОКАТО ¦эле- ¦ ¦бе-¦диту¦учета ¦ ¦ ¦по БК¦ ¦мента¦ ¦ту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦бюд- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦жета ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+-----+-----------+-----+-----------------------------------+---+----+------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ +--------------------+-----+-----------+-----+-----------------------------------+---+----+------------+ ¦Федеральный фонд ОМС¦394 ¦45286585000¦08 ¦395 2 02 05802 09 0000 1 205 05 880¦ ¦ ¦1 210 02 151¦ +--------------------+-----+-----------+-----+-----------------------------------+---+----+------------+ ¦Федеральный фонд ОМС¦394 ¦45286585000¦08 ¦395 2 02 05803 09 0000 1 205 05 880¦ ¦ ¦1 210 02 151¦ +--------------------+-----+-----------+-----+-----------------------------------+---+----+------------+ ¦Федеральный фонд ОМС¦394 ¦45286585000¦08 ¦395 2 02 05805 09 0000 1 205 05 880¦ ¦ ¦1 210 02 151¦ +--------------------+-----+-----------+-----+-----------------------------------+---+----+------------+ ¦Федеральный фонд ОМС¦394 ¦45286585000¦08 ¦395 2 02 05808 09 0000 1 205 05 880¦ ¦ ¦1 210 02 151¦ +--------------------+-----+-----------+-----+-----------------------------------+---+----+------------+ ¦Федеральный Фонд ОМС¦394 ¦45286585000¦08 ¦395 2 02 05809 09 0000 1 205 05 880¦ ¦ ¦1 210 02 151¦ +--------------------+-----+-----------+-----+-----------------------------------+---+----+------------+ ¦ ИТОГО¦Х ¦Х ¦Х ¦Х ¦ ¦ ¦Х ¦ ¦ +-----+-----------+-----+-----------------------------------+---+----+------------+ ¦ в том числе по¦394 ¦45286585000¦08 ¦395 2 02 05802 09 0000 1 205 05 880¦ ¦ ¦1 210 02 151¦ ¦номеру (коду) счета:¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----------+-----+-----------------------------------+---+----+------------+ ¦ ¦394 ¦45286585000¦08 ¦395 2 02 05803 09 0000 1 205 05 880¦ ¦ ¦1 210 02 151¦ ¦ +-----+-----------+-----+-----------------------------------+---+----+------------+ ¦ ¦394 ¦45286585000¦08 ¦395 2 02 05805 09 0000 1 205 05 880¦ ¦ ¦1 210 02 151¦ ¦ +-----+-----------+-----+-----------------------------------+---+----+------------+ ¦ ¦394 ¦45286585000¦08 ¦395 2 02 05808 09 0000 1 205 05 880¦ ¦ ¦1 210 02 151¦ ¦ +-----+-----------+-----+-----------------------------------+---+----+------------+ ¦ ¦394 ¦45286585000¦08 ¦395 2 02 05809 09 0000 1 205 05 880¦ ¦ ¦1 210 02 151¦ ¦ +-----+-----------+-----+-----------------------------------+---+----+------------+ ¦ из них:¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----------+-----+-----------------------------------+---+----+------------+ ¦ денежные расчеты¦394 ¦45286585000¦08 ¦395 2 02 05802 09 0000 1 205 05 880¦ ¦ ¦1 210 02 151¦ ¦ +-----+-----------+-----+-----------------------------------+---+----+------------+ ¦ ¦394 ¦45286585000¦08 ¦395 2 02 05803 09 0000 1 205 05 880¦ ¦ ¦1 210 02 151¦ ¦ +-----+-----------+-----+-----------------------------------+---+----+------------+ ¦ ¦394 ¦45286585000¦08 ¦395 2 02 05805 09 0000 1 205 05 880¦ ¦ ¦1 210 02 151¦ ¦ +-----+-----------+-----+-----------------------------------+---+----+------------+ ¦ ¦394 ¦45286585000¦08 ¦395 2 02 05808 09 0000 1 205 05 880¦ ¦ ¦1 210 02 151¦ ¦ +-----+-----------+-----+-----------------------------------+---+----+------------+ ¦ ¦394 ¦45286585000¦08 ¦395 2 02 05809 09 0000 1 205 05 880¦ ¦ ¦1 210 02 151¦ ¦ +-----+-----------+-----+-----------------------------------+---+----+------------+ ¦ неденежные расчеты¦394 ¦45286585000¦08 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------------+-----+-----------+-----+-----------------------------------+---+----+------------- Главный Руководитель _________ ______________ бухгалтер _________ ______________ (подпись) (расшифровка (подпись) (расшифровка подписи) подписи) "__" _______________ 20__ г.
Источник - Приказ ФФОМС от 29.05.2009 № 122
Похожие документы
- Справка по консолидируемым расчетам
- Справка по консолидируемым расчетам. Вариант 3
- Справка по консолидируемым расчетам. Вариант 2
- Справка по внутренним расчетам (ежемесячная форма)
- Справка об отсутствии в течение последних 18 месяцев операций по банковским счетам или об отсутствии у иностранной организации счетов в банках
