Справка об уплате (удержании) подоходного налога с физических лиц в целях избежания двойного налогообложения

Приложение к Письму ФНС России от 05.03.2013 N ЗН-4-13/3634@

Приложение 4
к Постановлению Министерства
по налогам и сборам
Республики Беларусь
от 31.12.2010 N 99

Штамп инспекции МНС  1

СПРАВКА N _________
об уплате (удержании) подоходного налога с физических лиц
в целях избежания двойного налогообложения

Инспекция  Министерства  по  налогам  и  сборам  Республики Беларусь по
___________________________________________________________________________
(наименование инспекции Министерства по налогам и сборам
Республики Беларусь)
подтверждает    факт    уплаты    (удержания)    подоходного    налога   за
_________________________________________________________________ в размере
(период уплаты (удержания)
___________________________________________________________________________
(сумма цифрами и прописью)
взимаемого ________________________________________________________________
(точная (до абзаца) норма
___________________________________________________________________________
Налогового  кодекса Республики Беларусь либо точная (до абзаца) норма, дата
___________________________________________________________________________
подписания и название международного договора Республики Беларусь)
по ставке (ставкам) ___________________________ процентов от налоговой базы
___________________________________________________________________________
(размер налоговой базы)
определенной из общей суммы дохода ________________________________________
(вид и сумма дохода)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), вид документа,
___________________________________________________________________________
удостоверяющего личность, его серия, номер (при их наличии), кем
___________________________________________________________________________
выдан, дата выдачи, адрес места жительства, УНП  2   (при его наличии)
___________________________________________________________________________
Наименование,  адрес  места  жительства  (места нахождения), УНП  2   лица,
удержавшего налог _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Действительна _____________________________________________________________
(указывается срок действия справки)

Начальник (заместитель начальника)
инспекции МНС  1  по _____________ ___________ ____________________________
(подпись)      (инициалы, фамилия)
М.П.

"__" ____________ 20__ г.

Источник - Письмо ФНС России от 05.03.2013 № ЗН-4-13/3634@