Справка об увечье (ранении, травме, контузии), полученном военнослужащим в период прохождения военной службы

Приложение N 4 к Порядку (пп. 11, 13) организации в Министерстве обороны Российской Федерации обязательного государственного страхования жизни и здоровья военнослужащих Вооруженных Сил Российской Федерации и граждан, призванных на военные сборы

Угловой штамп
воинской части
(военного комиссариата)

СПРАВКА
об увечье (ранении, травме, контузии), полученном
военнослужащим в период прохождения военной службы

N _____                                          "__" _____________ ____ г.

Сообщается, что ______________________________________________________,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
проходящий(ивший) военную службу в войсковой части _______________________,
относящейся    к     Министерству     обороны     Российской     Федерации,
"__" ________ ____ г. получил ____________________ увечье (ранение, травму,
(тяжелое или легкое)
контузию) _________________________________________________________________
(указывается окончательный диагноз в соответствии с заключением
___________________________________________________________________________
(справкой) военно-медицинского учреждения (военно-врачебной комиссии))
По факту получения увечья (ранения, травмы, контузии) _________________
(фамилия,
инициалы)
уголовное дело ________________________
(возбуждалось или нет)

Справка  выдана  для  предъявления в страховую организацию для принятия
решения о выплате страховой суммы.

Должностное лицо воинской части (военного комиссариата)
___________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

Источник - Приказ Министра обороны РФ от 26.04.2013 № 325