Справка об освидетельствовании военно-врачебной комиссией в органах внутренних дел Российской Федерации и внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации (рекомендуемый образец)

Приложение N 7 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в органах внутренних дел Российской Федерации и внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации

(рекомендуемый образец)

 Угловой штамп медицинского
(военно-медицинского)
учреждения (военно-врачебной
комиссии)

СПРАВКА N ___________

___________________________________________________________________________
(специальное или воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения,
___________________________________________________________________________
место службы (воинская часть), когда поступил на службу (каким военкоматом
___________________________________________________________________________
и когда призван, поступил на военную службу по контракту)
освидетельствован _____________ военно-врачебной комиссией ________________
___________________________________________________________________________
(наименование комиссии)
"__" _____________ 20__ г.
Заключение ВВК:
а) Диагноз  и  причинная   связь   увечья   (ранения,   травмы,  контузии),
заболевания: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
б)  категория  годности  к службе (военной службе)  (годность  к  службе  в
должности, по военно-учетной специальности):
На основании статьи ________ графы ____________ расписания болезней и графы
________________ ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе,
утвержденному  Постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от  25
февраля  2003 г. N 123) (приложение N 1 к Инструкции, утвержденной приказом
МВД России от __________ 20__ г. N _____) (ненужное зачеркнуть)
___________________________________________________________________________
(указать итоговое заключение комиссии)

Председатель комиссии _________________________________
М.П.                                      (специальное или воинское звание,
подпись, фамилия, инициалы)

Секретарь _________________________________
(специальное или воинское звание,
подпись, фамилия, инициалы)

Почтовый адрес комиссии ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение вышестоящей ВВК
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Источник - Приказ МВД России от 14.07.2010 № 523 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)