Справка об освидетельствовании гражданина военно-врачебной комиссией

Приложение 6 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в таможенных органах Российской Федерации

       Угловой штамп
лечебного учреждения
(военно-врачебной комиссии)

СПРАВКА N _____  1

--------------------------------
1   Номер справки соответствует порядковому номеру,  под которым
освидетельствованный записан в книге протоколов заседаний ВВК.

"__"_______ 200_ г. военно-врачебной комиссией _______________________
(указать
наименование
комиссии)
по направлению _______________________________________________________
___________________________________________________ освидетельствован.
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________
2. Год рождения ______________________________________________________
3. Специальное звание ________________________________________________
4. Должность _________________________________________________________
5. Наименование таможенного органа ___________________________________
6. Поступил(а) на службу в таможенные органы по контракту ____________
______________________________________________________________________
(указать таможенный орган, заключивший контракт,
число, месяц, год)
7. Заключение ВВК:
а)  диагноз  (по-русски)  и причинная  связь увечья (ранения,  травмы,
контузии), заболевания
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
б) категория годности к военной службе (службе в таможенных  органах):
На основании статьи _______ графы __________ Расписания болезней и ТДТ
(приложение  к Положению о военно-врачебной экспертизе,  утвержденному
Постановлением   Правительства   Российской   Федерации  от 25.02.2003
N 123) _______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(указать заключение комиссии)

Председатель комиссии ________________________________________
(специальное звание, подпись,
инициалы, фамилия)
М.П.
Секретарь комиссии ___________________________________________
(подпись, инициалы фамилия)

Почтовый адрес комиссии: _____________________________________________

Источник - Приказ ГТК России от 04.06.2003 № 620 (с изменениями и дополнениями на 2008 год)