Справка об организации социальной работы с членами семей погибших сотрудников и сотрудниками, ставшими инвалидами

Приложение N 3 к Инструкции по организации социальной работы с членами семей сотрудников уголовно-исполнительной системы, погибших при исполнении служебных обязанностей, и сотрудниками уголовно-исполнительной системы, ставшими инвалидами вследствие военной травмы

                                  СПРАВКА
об организации социальной работы с членами семей погибших
сотрудников и сотрудниками, ставшими инвалидами
___________________________________________________________________________
(дата, место, время, краткое описание обстоятельств гибели
или получения увечья (ранения, травмы, контузии))

Погибшие

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Специальное  ¦Ф.И.О., ¦   Адрес    ¦Состав¦ Сведения об  ¦Примечание¦
¦п/п¦   звание,    ¦  год   ¦ проживания ¦семьи ¦   оказании   ¦          ¦
¦   ¦  должность,  ¦рождения¦членов семьи¦  1   ¦помощи членам ¦          ¦
¦   ¦стаж службы в ¦        ¦ погибшего  ¦      ¦    семьи     ¦          ¦
¦   ¦ УИС, личный  ¦        ¦ сотрудника ¦      ¦  погибшего   ¦          ¦
¦   ¦    номер     ¦        ¦            ¦      ¦  сотрудника  ¦          ¦
+---+--------------+--------+------------+------+--------------+----------+
¦ 1 ¦      2       ¦   3    ¦     4      ¦  5   ¦      6       ¦    7     ¦
----+--------------+--------+------------+------+--------------+-----------

Пострадавшие

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Специальное  ¦Ф.И.О., ¦Наименование, ¦  Уточненный  ¦ Информация о  ¦
¦п/п¦   звание,    ¦  год   ¦    адрес,    ¦   диагноз,   ¦ нуждаемости в ¦
¦   ¦  должность,  ¦рождения¦  отделение   ¦  состояние   ¦дополнительной ¦
¦   ¦стаж службы в ¦        ¦   телефон    ¦  здоровья,   ¦    помощи,    ¦
¦   ¦ УИС, личный  ¦        ¦  учреждения  ¦  сведения о  ¦ медикаментах, ¦
¦   ¦    номер     ¦        ¦госпитализации¦ проведенных  ¦протезировании ¦
¦   ¦              ¦        ¦              ¦  операциях   ¦               ¦
¦   ¦              ¦        ¦              ¦  (лечении)   ¦               ¦
+---+--------------+--------+--------------+--------------+---------------+
¦ 1 ¦      2       ¦   3    ¦      4       ¦      5       ¦       6       ¦
----+--------------+--------+--------------+--------------+----------------

___________________________________________________________________________
(должность, специальное звание, подпись, инициалы, фамилия
___________________________________________________________________________
руководителя учреждения, органа УИС)
___________________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г.

Источник - Приказ Минюста РФ от 09.08.2011 № 283