Справка об оплате медицинских услуг для представления в налоговые органы Российской Федерации

Приложение N 1

Утверждено
Приказом
Минздрава России и МНС России
от 25 июля 2001 г. N 289/БГ-3-04/256

                               КОРЕШОК
К СПРАВКЕ ОБ ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
В НАЛОГОВЫЕ ОРГАНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ N _________

Ф.И.О. налогоплательщика _____________________________________________
ИНН налогоплательщика ________________________________________________
Ф.И.О. пациента __________________, код услуги _______________________
N карты амбулаторного, стационарного больного ________________________
Стоимость медицинских услуг __________________________________________

Дата оплаты "__"__________________________ 20__ г. Дата выдачи справки
"__"__________________ 20__ г.

Подпись лица, выдавшего справку _______ Подпись получателя ___________

----------------------------------------------------------------------

Линия отрыва

Министерство здравоохранения
Российской Федерации
______________________________
наименование и адрес

______________________________
учреждения, выдавшего справку,

______________________________
ИНН N, лицензия N,

______________________________
дата выдачи лицензии, срок

______________________________
ее действия, кем выдана

______________________________
лицензия

СПРАВКА
ОБ ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
В НАЛОГОВЫЕ ОРГАНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ N _______

от "__"____________ 20__ г.

Выдана налогоплательщику (Ф.И.О.) ____________________________________
ИНН налогоплательщика ________________________________________________
В том, что он (она) оплатил(а) медицинские услуги стоимостью _________
______________________________________________________________________
(сумма прописью)

___________________________________, код услуги ______________________
оказанные: ему (ей), супруге(у), сыну (дочери), матери (отцу) ________
(нужное подчеркнуть)

______________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)

Дата оплаты "__"___________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество и должность лица, выдавшего справку ___________
_____________________________________________________________________,
N телефона (_______) _______________,
код

печать                           (подпись лица, выдавшего справку)

Бланк. Формат А5.
Срок хранения 3 года.

Источник - Приказ Минздрава России № 289, МНС РФ № БГ-3-04/256 от 25.07.2001