Справка об объемах медицинской помощи, выполненной ЛПУ (приложение к протоколу заседания муниципальной комиссии по координации деятельности субъектов и участников в системе обязательного медицинского страхования граждан Шатурского муниципального района Московской области)

Приложение N 1 к протоколу

по СМО:

Справка об объемах медицинской помощи, выполненной ЛПУ _____________ (района) за __________ 2008 г.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Наименование¦По видам медицинской¦Денежный    ¦Объемы медицинской помощи, принятые к оплате                              ¦
¦п/п¦ЛПУ         ¦помощи              ¦эквивалент 1+--------------------------------------------------------------------------+
¦   ¦            ¦                    ¦балла по    ¦в баллах ¦по счетам А (в рублях)                               ¦по счетам ¦
¦   ¦            ¦                    ¦распоряжению+---------+-----------------------------------------------------+Б (в руб.)¦
¦   ¦            ¦                    ¦ИД МОФОМС   ¦счет¦счет¦счет А с¦сумма         ¦кредиторская ¦к              ¦          ¦
¦   ¦            ¦                    ¦N ___       ¦А   ¦Б   ¦учетом  ¦перечисленных ¦задолженность¦окончательному ¦          ¦
¦   ¦            ¦                    ¦от _________¦    ¦    ¦Кс      ¦авансов       ¦ЛПУ СМО,     ¦расчету (без   ¦          ¦
¦   ¦            ¦                    ¦            ¦    ¦    ¦        +--------------+учтенная при ¦учета МЭЭ)     ¦          ¦
¦   ¦            ¦                    ¦            ¦    ¦    ¦        ¦всего¦в том   ¦авансировании¦               ¦          ¦
¦   ¦            ¦                    ¦            ¦    ¦    ¦        ¦     ¦числе   ¦             ¦               ¦          ¦
¦   ¦            ¦                    ¦            ¦    ¦    ¦        ¦     ¦субсидии¦             ¦               ¦          ¦
¦   ¦            ¦                    ¦            ¦    ¦    ¦        ¦     ¦ФОМС    ¦             ¦               ¦          ¦
¦   ¦            ¦                    ¦            ¦    ¦    ¦        ¦     ¦(дети)  ¦             ¦               ¦          ¦
+---+------------+--------------------+------------+----+----+--------+-----+--------+-------------+---------------+----------+
¦ 1 ¦     2      ¦         3          ¦     4      ¦ 5  ¦ 6  ¦   7    ¦  8  ¦   9    ¦     10      ¦11 = 7 - 8 - 10¦    12    ¦
+---+------------+--------------------+------------+----+----+--------+-----+--------+-------------+---------------+----------+
¦   ¦            ¦Стационарная        ¦            ¦    ¦    ¦        ¦     ¦        ¦             ¦               ¦          ¦
¦   ¦            +--------------------+------------+----+----+--------+-----+--------+-------------+---------------+----------+
¦   ¦            ¦Поликлиническая     ¦            ¦    ¦    ¦        ¦     ¦        ¦             ¦               ¦          ¦
¦   ¦            +--------------------+------------+----+----+--------+-----+--------+-------------+---------------+----------+
¦   ¦            ¦Стационарозамещающая¦            ¦    ¦    ¦        ¦     ¦        ¦             ¦               ¦          ¦
+---+------------+--------------------+------------+----+----+--------+-----+--------+-------------+---------------+----------+
¦ИТОГО           ¦                    ¦   0,00     ¦    ¦    ¦        ¦     ¦        ¦             ¦               ¦          ¦
-----------------+--------------------+------------+----+----+--------+-----+--------+-------------+---------------+-----------

Источник - Постановление главы Шатурского муниципального района МО от 04.09.2008 № 1528