Справка об остатках денежных средств на счетах (специальных банковских счетах)

Приложение N 3 к Приказу ФНС России от 25.07.2012 N ММВ-7-2/519@

Форма по КНД 1114306

                                           ________________________________
(наименование налогового органа)
________________________________
(адрес)

Справка
об остатках денежных средств на счетах
(специальных банковских счетах)

Банк __________________________________________________________________
(полное наименование (сокращенное наименование)
в соответствии с Книгой государственной регистрации
кредитных организаций)
---------------------           -------------------
ИНН     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦       КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--           --+-+-+-+-+-+-+-+--
-------------------
БИК ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+--

В соответствии с запросом налогового органа от ______________ N _______
в отношении
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
(нотариуса, занимающегося частной практикой, адвоката,
учредившего адвокатский кабинет))
-------------------------       -------------------
ИНН/КИО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--       --+-+-+-+-+-+-+-+--
представляет  информацию   об  остатках  денежных  средств на следующих
счетах (специальных банковских счетах), открытых указанному лицу

---------------------------------------------------------------------------
¦      1      ¦       2        ¦          3           ¦         4         ¦
+-------------+----------------+----------------------+-------------------+
¦номер счета, ¦   вид счета,   ¦ цифровой код валюты  ¦ Остаток денежных  ¦
¦специального ¦  специального  ¦ счета, специального  ¦ средств на счете, ¦
¦ банковского ¦  банковского   ¦  банковского счета   ¦    специальном    ¦
¦    счета    ¦     счета      ¦  (в соответствии с   ¦ банковском счете  ¦
¦             ¦                ¦   Общероссийским     ¦ (руб., коп./вал.) ¦
¦             ¦                ¦   классификатором    ¦                   ¦
¦             ¦                ¦       валют)         ¦                   ¦
+-------------+----------------+----------------------+-------------------+
¦             ¦                ¦                      ¦                   ¦
--------------+----------------+----------------------+--------------------

Указанная информация предоставляется по состоянию на "__" _____ 20__ г.

Представитель банка _________________ ____________ _____________ __________
(должность)      (Ф.И.О.)     (подпись)     (дата)

М.П.

Источник - Приказ ФНС России от 25.07.2012 № ММВ-7-2/519@