Справка о выявлении недоимки у плательщика взносов на дополнительное социальное обеспечение. Форма № 3 дсо-ПФР

Приложение N 3 к Приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 1 июля 2013 г. N 286н

Форма 3 дсо-ПФР

Место штампа
территориального органа
Пенсионного фонда
Российской Федерации (далее - ПФР)

Справка
о выявлении недоимки у плательщика взносов
на дополнительное социальное обеспечение

______________                                                    N _______
(дата)

Органом контроля за уплатой страховых взносов _____________________________
(наименование
___________________________________________________________________________
территориального органа ПФР)
в результате ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
выявлено у плательщика взносов на дополнительное социальное обеспечение __,
__________________________________________________________________________,
(полное и сокращенное наименование организации
(обособленного подразделения))
__________________________________________________________________________,
(указывается категория плательщика взносов на дополнительное
социальное обеспечение)
регистрационный номер в территориальном
органе ПФР                               _________________________________,
ИНН                                      _________________________________,
КПП                                      _________________________________,
адрес места нахождения организации
(обособленного подразделения)            _________________________________,
наличие недоимки по взносам на  дополнительное  социальное   обеспечение  в
Пенсионный фонд Российской Федерации:

----------------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦ Установленный  ¦  Сумма недоимки по взносам на дополнительное социальное  ¦
¦п/п ¦законодательство¦                   обеспечение (рублей)                   ¦
¦    ¦ м срок уплаты  +----------------------------------------------------------+
¦    ¦    взносов     ¦ всего (гр. 4 + ¦              в том числе:               ¦
¦    ¦                ¦     гр. 5)     +-----------------------------------------+
¦    ¦                ¦                ¦ в связи с нарушением ¦   в результате   ¦
¦    ¦                ¦                ¦ установленного срока ¦    занижения     ¦
¦    ¦                ¦                ¦    уплаты взносов    ¦ облагаемой базы  ¦
¦    ¦                ¦                ¦                      ¦  для начисления  ¦
¦    ¦                ¦                ¦                      ¦     взносов      ¦
+----+----------------+----------------+----------------------+------------------+
¦ 1  ¦       2        ¦       3        ¦          4           ¦        5         ¦
+----+----------------+----------------+----------------------+------------------+
¦    ¦                ¦                ¦                      ¦                  ¦
+----+----------------+----------------+----------------------+------------------+
¦    ¦                ¦                ¦                      ¦                  ¦
+----+----------------+----------------+----------------------+------------------+
¦    ¦Итого           ¦                ¦                      ¦                  ¦
-----+----------------+----------------+----------------------+-------------------

__________________________________  _______________  ______________________
(должность руководителя           (подпись)            (Ф.И.О.)
(заместителя руководителя)
территориального органа ПФР)

Место печати
территориального органа ПФР

Источник - Приказ Минтруда России от 01.07.2013 № 286н